肥胖对心房颤动影响的争议

 心房颤动（房颤）为临床上最常见的持续性快速心律失常，在美国 Miyasaka 等报道经年龄和性别校正后房颤的发病率在 1980 年为 3.03%，2000 年为 3.68%，21 年来房颤发病率上升了 12.6%。房颤发病率的增加与多种因素有关，已被认知的房颤危险因素包括年龄、男性、高血压、瓣膜性心脏病、慢性心力衰竭、甲状腺疾病等，其中一个重要原因在于肥胖的患病率逐年增加。但是肥胖对房颤的影响仍存争议，故本文就肥胖与房颤的相关性作一综述。

一、肥胖对心房颤动的负面影响

1. 肥胖增加心房颤动的发生率：Framingham 资料显示肥胖是新发房颤的危险因素。在许多研究中发现肥胖患者房颤的发生率明显增高，有研究对于来自 16 个研究中心的 123 249 例患者分析显示肥胖与房颤有显著的相关性。根据人体体重指数（BMI）分类，超重组（25 kg/m2<30 bmi=""kg="">30 kg/m2）风险增加 87%。总体而言，超重和肥胖患者房颤发生率增加 49%。而且，相对正常体重患者而言，超重与肥胖患者糖尿病与高血压的发生率也明显增高。这些现象没有明显的性别差异，但在女性中稍明显。在心脏外科术后的患者中也存在同样的肥胖与房颤的相关性。

丹麦一项研究入选了无心血管系统及内分泌系统疾病平均年龄 56 岁的 47 589 例人群，通过心电图及远程监控分析 BMI 与房颤、心房扑动（房扑）发生率的关系。随访平均 5。7 年后，发现在高 BMl 人群中房颤发生率明显增高，以正常 BMI 为参考点，在超重男性人群中发生房颤、房扑的危害比为 1.75（95%CI 1.35~2.27），在肥胖男性中危害比为 2.35（95%CI 1.70~3.25），在女性中，超重组为 1.39（95%CI 0.99~1.94），肥胖组为 1.99（95%CI 1.31-3.02）。即使经过多变量（糖尿病、缺血性心脏病、心脏瓣膜病）校正后，BMI 增高与新发房颤、房扑问仍有密切相关性。

Wang 等在 Framingham 做过类似的研究，对 5 282 例入选人群随访 13。7 年，观察肥胖是否可作为房颤的危险因素之一，并且应用超声心动图记录左心房大小，假设肥胖是通过改变左心房结构而诱发的房颤。仅调整年龄后，发现 BMI 每增加 1 单位，在男性中房颤风险增加 5%，女性为 4%。即使进行多变量（年龄、吸烟、血压、糖尿病、左心室肥厚、心肌梗死、心力衰竭）校正后，研究者仍发现每增加 1 单位 BMI，发生房颤风险增加 4%。通过超声心动图发现肥胖人群左心房明显大于超重和正常人群（肥胖组左心房直径平均为 4.4 cm，超重组为 4.1 cm，正常组为 3.8 cm）。然而，调整左心房直径后，进行单变量与多变量分析发现，BMI 与房颤间差异无统计学意义（男：P=0.84，女：P=0.51）。

Dublin 等也作了同样类似的研究，分析肥胖与房颤负荷间的相关性。将房颤分为：持续性房颤（>6 个月），阵发性房颤（>8 d 或反复发作），短阵房颤（<8 d）。入选 425 例新发房颤患者及 707 例对照组，并进行病例对照研究。发现 BMI 每增加 1 单位，新发房颤风险增加 3%，这个结果与之前研究报道一致。与之不同之处在于他们还发现 BMI 每增加 1 单位，持续性房颤风险增加 7%，而阵发性房颤为 4%，短阵房颤为 l%。同样地，这项研究也发现 BMI 与左心房增大相关，肥胖与超重的房颤患者中左心房扩大可达 78%，而正常 BMI 的房颤患者仅为 51%（P=0.01）。

综上，不难得出：BMI 每增加 1 单位，发生房颤风险增加 3%~8%，并且更易发生持续性房颤。同时，上述研究显示 BMI 增加与左心房扩大间有相关性，所以我们推断肥胖导致房颤可能是通过左心房扩大介导。

上述研究均表明 BMI 增加可导致房颤的发生风险增大，然而，BMI 降低是否可以减少房颤的发作呢？在美国，对从事医疗保健的 34 309 例妇女进行随访达 12 年，与先前的研究一致，肥胖女性高血压、高血脂、糖尿病的发生率较高。即使控制多变量后，BMI 每增加 1 单位，房颤的风险增加 4。7%。虽然这所有的趋势是针对 BMI 增加而言，但是有一组亚群（599 例）女性从肥胖减到 BMI<30 后，在其后的随访中房颤的发作明显减少。在年龄 <60 岁的妇女中，BMI 与房颤间也有同样的相关性。这种 BMI 动态改变对房颤的影响，给临床医师劝告年轻的肥胖女性控制体重的重要性及其对减少房颤发作的可能性提供了有力的证据。

2. 肥胖导致心房颤动的可能机制：目前，关于肥胖导致房颤的发生机制报道很多，但其发病机制并不完全清楚。Ayer 等作了一项对超声心动图资料的大型回顾性研究，入选 2534 例患者，在 3 年随访期问分别多次行超声心动图，收集所有的超声资料、性别、年龄、身高和体重，对数据进行分析评价其对左心房大小的预测。多变量分析发现超重组较正常人群组左心房增大 2 cm2，肥胖组较超重组增加 1.5 cm2，所以 BMI 可作为左心房增大的一个有意义的预测指标。在这项研究中左心房增大不依赖于左心室大小和左心室厚度。这表明肥胖导致房颤可能与左心房扩大介导相关。

一项关于年龄 >65 岁的女性新发房颤患者的研究，同样地 BMI 与左心房大小存在相关性。除外心脏瓣膜病、冠心病和持续性房颤后，48 例阵发性房颤患者被分成两组，以 BMI 30 kg/m2 为界限，如果 BMI>30 为肥胖。对临床资料进行分析后发现在这个老年女性人群中仅有 BMI 是左心房大小的预测指标。虽然先前有研究报道左心房大小、肥胖与新发房颤间的相互关系，但是这项研究对于老年女性提供了更多的证据。

另一个假说研究是观察 P 波离散度，P 波离散度是指在 12 导联心电图上最大 P 波时限与最小时限间的差异。P 波离散度被认为可以反映窦性刺激传播的不连续和不均一性以及心房传导时间的延长。在这项研究中对冠状动脉正常的 52 例肥胖患者进行 P 波测量和行超声心动图检查。可以发现肥胖患者 P 波离散度高并且左心房直径偏大。虽然这项研究没有描述房颤，但是左心房增大的房颤患者可从体表心电图发现左心房传导时间明显延长，从而问接表明肥胖与房颤的发生相关。

已有文献报道炎症与房颤密切相关。Lin 等提议肥胖与左心房脂肪浸润及心包脂肪组织扩大相关。这些额外的月旨细胞通过释放脂肪细胞因子导致局部的炎症反应，从而导致心房的结构与电重构以及自律性增强和触发活动。最近一项研究是通过 CT 观察证实了心包脂肪对房颤发生的影响。所以支持了这项假说。但是肥胖是否一定导致心包脂肪增厚以及心包脂肪对房颤的影响机制目前还不清楚尚需进一步研究。

3. 肥胖对心房颤动导管消融复发率的影响：射频导管消融术是近年来治疗房颤的有效手段，肥胖作为房颤发生的危险因素对导管消融术成功率的影响目前仍未明确。Cha 等对 523 例行房颤射频消融术后的患者进行了 2 年的随访，结果显示手术总体成功率为 70%，肥胖或超重组对比正常体重组手术成功率差异无统计学意义。尽管肥胖患者在术前生活质量评分较低，但是术后所有分组评分均有显著提高。并且在所有 BMI 分组间手术并发症差异无统计学意义。

然而，另一项研究入选 109 例房颤射频消融术后的患者，平均年龄（60±10）岁，79% 男性，67% 阵发性房颤，平均 BMI（28±5）kg/m2，随访（11±4）个月后，75 例患者手术成功，其中 25 例（33%）为正常 BMI 组，29 例（39%）为超重组，2l 例（28%）为肥胖组。34 例患者手术失败，其中 5 例（15%）是正常 BMI 组，14 例（41%）为超重组，15 例（44%）为肥胖组。经多变量分析后显示增高的 BMI 可作为房颤射频消融术失败的独立预测因素，BMI 每增加 1 单位，房颤术后复发的可能性增加 11%。

二、肥胖对心房颤动的正面影响

1. 肥胖改善心房颤动预后：在慢性心力衰竭、高血压、周围血管疾病、冠心病方面存在“肥胖反论”即肥胖患者有较好的预后。Badheka 等做了一项关于肥胖对房颤预后影响的研究：入选 AFFIRM study 中 2 492 例患者，其中超过 3/4 为超重或肥胖，平均随访 3 年后 304 例患者死亡（其中 103 例为正常 BMI 组，108 例为超重组，93 例为肥胖组），并且 148 例因心血管病死亡（其中 54 例为正常体重组，41 例为超重组，53 例为肥胖组）。经多元统计分析：与正常组相比，超重组有较低的死亡率（危险比 0.64；95%CI.48~0.84；P=0.001）及肥胖组也有较低的死亡率（HR0.80；95%CI 0.68-0.93；P=0.05）。同样与正常组比较，超重组（HR 0.40；95%CI0.26~0.60；P<0.001）及肥胖组（HR0.77；95%CI 0.62~0.95）也有较低的心血管病死亡率。

有研究报道，获得性免疫缺失综合征、慢性阻塞性肺疾病、晚期癌症、风湿性关节炎、维持血透的老年患者也存在“肥胖反论”。肥胖可增加房颤的发生风险，但是，在 Badheka 等研究中发现肥胖的房颤患者有较好的预后。即使经心力衰竭和冠心病因素校正后，因为这两种情况与“肥胖反论”相关，这种关系仍不改变。肥胖对心血管病预后的原因目前还未完全明确。

2. 肥胖对心房颤动良好预后的可能机制：炎症和炎症因子增高被认为对房颤的发生和维持起了核心作用。肿瘤坏死因子（TNF-α）与房性心律失常发生率增高相关。而脂肪组织可分泌可溶 TNF-αI、Ⅱ受体，所以这可能导致在肥胖的房颤患者体内产生了抗心律失常的内环境。

同样，房颤患者体内肾素血管紧张素醛固酮系统激活可导致心房纤维化和电重构。Weber 等研究发现在平板试验过程中肥胖患者较瘦体格者血浆肾素及去甲肾上腺素水平低。因此，与瘦体格患者相比，肥胖房颤患者可能减少了对压力的反应，这可能改善了心血管远期预后。

房颤患者心房钠尿肽（ANP）明显增高并可作为伴晚期心力衰竭的房颤患者死亡的预测因子。肥胖可减少 ANP 水平日，所以在 BMI 高的房颤患者中肥胖可能充当了保护机制。

另一种假说称为“内毒素一脂蛋白假说”，指肥胖患者有较高的胆固醇和脂蛋白浓聚物，它可以包裹和转移循环中的内毒素，从而减少炎症的发生。这个假说是否适应房颤患者目前还不清楚。有研究报道房颤与内毒素无明显联系，但是这项研究主要是健康人群（1 年发生 1 次房颤的人群 <1%）并且缺乏随访。

“肥胖反论”的另一种原理是：肥胖患者患高血压病较瘦体格人多，他们多应用了有益药物，如血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）类和 B 受体阻滞剂。肥胖的房颤患者多有高脂血症并应用了调脂药物。肥胖患者多有各种心血管病危险因素，这导致他们在年轻时就应用药物治疗，所有这些可能导致了选择偏倚。

肥胖患者新发房颤的发生率明显增加，并且更易发生持续性房颤，值得关注的是有报道肥胖者减轻体重可以减少房颤的发作，肥胖对房颤导管射频消融术复发的预测性仍有争议。房颤患者中肥胖是否有保护性机制还需进一步研究。