湿化氧疗在肺部感染后气管切开患者中的应用

自主咳嗽功能差、意识不清或反复误吸的患者一旦出现肺部感染，由于痰液引流不畅，很难控制感染. 气管切开术有助于气道分泌物的引流和肺部感染的治疗但气管切开后，失去上呼吸道的温湿作用，容易导致痰渡黏稠，清除气道内分泌物的功能降低，可能反而不利于肺部感染的治疗，因此需要加强这部分患者的气道湿化，目前文献报道的湿化方法主要有微量泵持续泵人湿化液和人工鼻等方法，上述方法并不能达到气道湿化的理想效果而 MR850 湿化器是目前最高端的湿化器，凯往主要用于机械通气患者，能够为患者提供最佳湿度气体（37℃、相对湿度为 100%，绝对湿度为 44 mg/L）。本研究巾使用 MR850 湿化器配合 RT305 氧疗系统对肺部感染后气管叨开患者进行人工气道管理，取得了良好的临床效果，现报道如下。

对象及方法 选择 2008 年 1 月至 2010 年 12 月中国医科大学附属第一医院内科重症监护室（MICU）收清的 63 例患者，均存在肺部感染，由于自主咳嗽功能差、意识不清或反复误吸等原因行气管切开术，但不需要机械通气治疗。根据湿化方法的不同分为微量泵持续泵入湿化液组（微量泵组，21 例）、人工鼻组（21 例）和 MR850 湿化氧疗系统组（湿化器组，21 例）微量泵组患者平均年龄（60±8）岁：慢性肿疾病 11 例，脑血管病 15 例，昏迷 4 例；无自主咳嗽能力或自主咳嗽能力差 15 例；倒置胃管 18 例；X 线胸片多发斑片影或大片渗出影 13 例；急性生理与慢性健康（APACHE Ⅱ）评分为（14.9±1.2 分，临床肺部感染（CPIS）评分为（7.9±0.6 分。人工鼻组患者平均年龄（64±9）岁；慢性肺疾病 9 例. 脑血管病 16 例，昏谜 2 例，无自主咳嗽能力或自主咳嗽能力极差 13 例，留置胃管 16 例，X 线胸片多发斑片影或大片渗出影 12 例；APACHEⅡ计分（15.5±1.4）分，CPIS 评分（7.8±0.4）分。湿化器组患者平均年龄（62±10）岁；慢性肺疾病 13 例，脑血管病 18 例，昏迷 5 例，无自主咳嗽能力或自主咳嗽能力极差 17 例，留置胃管 20 例，X 线胸片散在斑片影 7 例，多发斑片影或大片渗出影 14 例；APACHEⅡ评分（16.1±1.6）分，CPIS 评分（8.2±0.7）分，3 组患者住年龄、基础疾病、咳嗽能力、APACHEⅡ评分、CPIS 评分、入组时气道分泌物性状等方面比较，差异无统计学意义（均P＞0 05）。

微量泵组用注射器抽取生理盐水 50 ml，连接细延长管与吸氧管一起插入气管套管内 5～8cm，调节微量泵泵入速度为 4～6 ml/h。人工鼻组将气管套管直接与美国泰利福公司生产的 41312 型人工鼻相连，其侧孔与吸氧管相连，常规 2d 更换 1 次，痰液污染随时更换。湿化器组使用新西兰费雪派克公司的 MR850 湿化器和 RT308 氧疗装置，通过 10cm 延长管和专用气管切开面罩连接在患者气管套管开口处，选择有创模式（图 1）. 观察指标：通过温湿度记录仪（ZDH20，杭州泽大公司）分别测量各组患者气管切开处吸入气温温度、相对湿度以及当时的环境温度和湿度。每次测量连续记录 5 个数据。并根据公式计算绝对湿度，绝对湿度 = 相对湿度×饱和蒸汽压÷[461×（273+ 温度）]。每日测量温湿度前，进行气道分泌物性状的评估（痰液黏稠度分为 3 级）。记录各组患者气道形成痰痂的例数和 X 线胸片新出现肺不张的例数，每日进行 CPIS 评分，记录各组患者肺部感染控制时间（CPIS 评分＜6 分则认为肺部感染已控制）记录人工鼻组每日更换人工鼻的次数。同时记录各组患者治疗后前 3 天的日平均护理时数和气道湿化相关的医疗费用（包括吸痰）。

应用 SPSS13.0 软件包，计量资料用

±s描述。酌情采用卡方检验和单因素方差分析，两两比较采用 SNK 法。

结 果 3 组患者测量时的环境温度之间比较差异无统计学意义（F=0.4.，P=0.7），湿化器组患者气管切开处测得的温度和绝对湿度最接近下最佳湿化的要求，和微量泵组以及人工鼻组分别比较，差异有统计学意义（均P＜005），见表 1。

表 1 3 组患者吸入气温度和湿度的比较（

±s）

注：

与微量泵组比较，P＜0.05；

与人工鼻组比较，P＜0.05

表 2 3 组患者治疗后 3d 气道分泌物性状及其他指标的比较（例）

注：

与微量泵组比较，P＜0.05；

与人工鼻组比较，P＜0.05

第 2、3 天，湿化器组患者气道分泌物性状较其他 2 组更加稀薄、量更少（表 2）。微量泵组肺部感染控制时间为（12.5±3.3）d、人工鼻组为（10.8.4-2.2）d、湿化器组为（7.6±2.6）d，差异有统计学意义（F=5.03，P＜0.05）。人工鼻组在第 2 天每例患者平均更换人工鼻（6.5±1.7）个，第 3 天为（3.6±1.2）个。微量泵组患者治疗后 3 d 的日平均护理时数和气道湿化相关的医疗费用分别为（2.9 4-0.7）h 和（156±30）元，人工鼻组分别为（2.2±0.6）h 和（380±61）元，湿化器组分别为（1.1±0.3）h 和（181±21）元，湿化器组日平均护理时数少于其他 2 组（F=3.98，P＜0.05）。

讨 论 人工气道的建立失去了上气道的温湿作用，容易导致气道分泌物更黏稠，在本研究中微量泵组明显湿化不足，气道分泌物的性状相对于其他 2 组更黏稠。另一方面湿化不足可能导致气道黏液纤毛转运功能明显下降甚至停止，不利于分泌物的排出，在本研究中，微量泵组有 4 例患者新出现了肺不张。人工鼻是一种被动的湿化方式，并不提供额外的水汽和热。研究结果显示，人工鼻的输出气湿度为 22～28 mg/L，温度约为 30℃，在本研究中也得到了证实，人工鼻只能部分替代上气道的温湿作用。研究结果表明，只有最佳湿度气体才不会增加痰液的黏稠度和影响黏液纤毛转运功能。

MR850 湿化器采用双伺服的主动加热湿化方式，理论上湿化罐出口处气体为 37℃，气体经过吸气管路时会产生一定的冷凝水，然而其内的加热丝会对冷凝水加热，使其蒸发。补充到气体当中；气体到管路末端时，温度为 40℃；气体经过延长管时，会因其内无加热丝加温而降低 3℃；最后输送气体到达气管切开处时为最佳湿化气体。本研究结果也证实。上述的加热湿化方式最接近于最佳湿化的要求。最佳湿化气体维持了气道黏膜细胞完整及纤毛的正常运动，有利于分泌物排出。分泌物从肺部排除的时间越短，细菌从肺部清除的时间就越短，细菌繁殖及感染的机会就越少。

研究结果表明，稳定期支气管扩张患者每日应用 MR850 湿化氧疗系统湿化治疗 3 h，7 d 后患者的纤毛黏液转运功能明显优于湿化治疗前。这可能解释了 MR850 湿化氧疗组患者的肺部感染控制时间明显短于其他 2 组的原因，这也意味着患者医疗费用和住院时间的降低。另外，MR290 型湿化罐与袋装的灭菌注射用水相连，能够自动续水，无需人工定时向湿化水罐加水，减少了护理工作量。

不同的湿化方式各有利弊。微量泵持续泵入湿化方式虽然湿化效果欠佳，而且护理支持强度较大，但对湿化设备的要求低，气道湿化相关的医疗费用低，因此临床应用最广泛。人工鼻湿化方式虽然湿化效果较好，但也具有一些局限性，尤其是在已有肺部感染患者中可能更需要有选择性的应用，痰液的黏附会增加气道阻力，甚至导致气道阻塞。人工鼻是一次性使用，如有污染应立即更换，这明显加重了患者的经济负担。参照 Branson 制定的湿化流程图，如果每天需要 4 个以上的人工鼻，则应考虑改用加热型的湿化装置。目前我科在已有肺部感染，尤其是气道分泌物多的患者人工气道湿化中，并不常规应用人工鼻，而选用 MR850 湿化氧疗系统即可以起到良好的湿化效果，同时也减少了护理工作量。人工鼻可以过滤呼出气体病原微生物，因此在呼吸道传染性疾病患者的人工气道湿化中可能应该首选人工鼻，因此在新型甲型 H1N1 流感患者的治疗中，我们对 6 例气管切开的患者全部使用人丁鼻进行湿化管理。

总之，对于肺部感染后气管切开患者，与传统的湿化方式相比，MR850 湿化氧疗系统能够提供最接近最佳湿度要求的气体，使气道保持良好的湿化，缩短肺部感染的控制时间，同时也减少了护理工作量。

编辑： 雨声