SLE活动误诊为结核引发严重药物过敏一例

患者 女，47 岁。主因确诊系统性红斑狼疮（systemic hpuserythematosus，SLE）1 年。反复发热 3 个月伴全身皮疹 2 d 于 2010 年 11 月 2 日人院。2009 年 11 月在某三甲医院确诊为“SLE、间质性肺炎”，并给予泼尼松 60mg/d、羟氯喹口服 0.2g/d，环磷酰胺 0.6g/ 次，每 4 周 1 次共 6 次，静脉冲击治疗，2010 年 7 月开始泼尼松 10 mg/d，羟氯喹 0.1g/d 维持治疗，2010 年 8 月患者开始反复出现发热，体温波动在 38℃左右。无咳嗽，无腹泻，无尿频、尿急及尿痛。2010 年 9 月患者因发热到我科门诊就诊，门诊诊断考虑“SLE 活动”，泼尼松加量至 30mg/d 口服。之后患者仍间断发热，故 2010 年 10 月患者因反复发热 3 个月到某三甲医院就诊，并收入院，经过系列检查最后诊断为“结核菌感染”，感染部位不明确，依据是结核感染 T 细胞斑点试验（T-SPOT.TB）；以特异性抗原为刺激原。应用酶联免疫斑点技术（enzyme-linked immtmospot assay，ELISPOT）提示有反应性。给予利福平 0.45g/d 顿服、异烟肼 0.3g/d 顿服、乙胺丁醇 0.75 g/d 顿服三联抗结核治疗 1 周出院。出院第 3 天患者突发畏寒、寒战、高热，体温最高达 40.4℃，同时面部出现红色皮疹，渐加重延及躯干、四肢全身，呈弥漫性分布，遂于 2010 年 11 月 2 日到我科门诊就诊，以“SLE, 发热、皮疹原因待查”收入院。既往无特殊记载，否认药物过敏史。入院查体：体温 39.5℃，呼吸频率 20 次 /min，脉搏 96 次 /min，血压 110/70 mm Hg（1mm Hg=O.133 kPa）。全身皮肤可见密集的红色小丘疹，以颜面部、躯干严重，压之褪色。皮肤巩膜无黄染，双侧颈部可触及多枚肿大淋巴结，黄豆大小。质中，边界清，活动度好。双肺未闻及口罗音，心脏、腹部查体未见明显异常。人院后辅助检查：血常规：白细胞 8.3x10/L，中性粒细胞 0.891。血红蛋白 122g/L，血小板 106x109/L；C 反应蛋白（ClIP）88 m 虮，红细胞沉降率（ESR）48 mm/l h；血免疫球蛋白 IgG 19.9 g/L，IgA 3.37 g/L，IgM 0.96 g/L；补体 c3：1.28 g/L、C4：0.12g/L（正常）；血抗结核抗体阴性。肝功能、肾功能、血糖、肌酶均正常。尿、便常规正常。抗核抗体 1：300 阳性。胞质型。抗 SSA 抗体阳性，抗 AMA-M2 抗体阳性，抗可提取核抗原（ENA）多肽均阴性，抗双链 DNA（dsDNA）抗体阳性。胸部 CT：两肺下叶间质性改变，纵隔内及双侧腋窝淋巴结肿大，少量心包积液。肥达试验阴性，血培养阴性，骨髓培养阴性。骨髓涂片：骨髓增生活跃高水平，粒红比正常，粒系增生活跃，中性粒细胞碱性磷酸酶染色（NAP）积分 35 分 /100 个成熟中性粒细胞，粒系、红系、巨系增生活跃。浅表淋巴结太小，无法行淋巴结活检，考虑诊断：①抗结核药物过敏性皮疹；②SLE 活动。双肺间质性肺炎。立即停用抗结核药物，并氯雷他定等抗过敏治疗 2 d 无效，皮疹越来越重，类似红皮样皮疹改变。仍然高热，体温 40℃左右。患者病情危重，急请全院大会诊。经皮肤科，感染科、呼吸科及我科大会诊讨论综合评估，暂不考虑“结核菌感染”。同意我科目前诊断，予甲泼尼龙 60mgd 静脉滴注治疗，第 2 天起患者体温正常，皮疹逐渐消退，3 d 后改为泼尼松 50mg 口服，20lO 年 11 月 13 日患者出院。后长期我科门诊随访。泼尼松逐渐减量至 10 mg/d，并硫唑嘌呤 50mg/d 维持治疗，体温持续正常。2011 年 6 月 8 日患者因头痛再次入我科住院。查头颅 CT 和脑脊液检查均未见异常。诊断血管性头痛。随访至今已 1 年余，无发热出现。

讨论 T-SPOT.TB 是以特异性抗原为刺激原，应用 EUSPOT 诊断结核感染的新方法，该方法由英围学者 Lalvani 建立：以 RDI 编码的结核特异性抗原相对分子质量 6000 早期分泌靶向抗原和相对分子质量 10 000 培养滤过蛋白肽段库为刺激原。检测外周血中结核特异性释放γ- 干扰索的 T 淋巴细胞，从而诊断结核感染的新方法。T-SPOT.TB 2004 年在欧洲、2005 年在加拿大被批准使用，美国食品药晶管理局（FDA）的审批在 2008 年完成。其优点在于 T-SPOT.TB 敏感性较高，T-SPOT.TB 的综合敏感性为 90%。Kim 等对 72 例疑诊肺外结核患者随诊的前瞻性研究显示。T-SPOT.TB 在活动性肺外结核诊断的敏感性较结核菌素皮试（TST）高，前者为 94%，后者为 47%，随诊患者中包括了人类免疫缺陷病毒（HIV）感染、肿瘤、移植及自身免疫病等免疫功能低下的结核人群。有学者对 T-SPOT.TB 在鉴别活动性结核和潜伏性结核中的作用作了研究，潜伏性结核感染的斑点数有可能高于活动性结核。因此 T-SPOT.TB 难以鉴别活动性结核和潜伏性结核感染，故目前对于 T-SPOT.T8 检测的特异性评价意见尚不统一。

SLE 患者出现不明原因长期发热，通常要考虑 2 个方面的以下原因：①sLE 疾病本身活动：表现为发热的同时，伴有皮疹、口腔溃疡、关节痛、肾脏损害、血常规异常、浆膜腔积液等表现，也有不典型的患者仅表现为发热，同时出现 ESR 增快，补体 C3 下降；②SLE 合并感染：特别是长期使用糖皮质激素和免疫抑制剂的患者，此类患者属于免疫功能低下人群。更要首先排除感染。此类患者易合并的感染通常有肺部感染。特别是结核感染及其他细菌感染；还要警惕颅内感染，如颅内结核感染、霉菌感染和其他细菌感染，颅内感染的患者通常在发热的同时伴有头晕、头痛及恶心等颅脑症状。本例患者发热同时不伴有头晕、头痛等颅脑症状，故颅内感染不考虑，且在其后的随诊中曾因头痛再次人院，行头颅 CT 和脑脊液穿刺均未发现异常，也证实无颅内感染；其次患者无咳嗽、胸痛，胸部 CT 仅提示两肺下叶间质性改变。未见典型的结核病变及其他细菌感染病变，虽然未做纤维支气管镜，但患者无刺激性咳嗽及痰中带血，支气管内膜结核及其他细菌感染的依据不足。根据患者长期发热，平素一般情况尚好。少量心包积液，血培养、骨髓培养阴性。中性粒细胞碱性磷酸酶染色（NAP）积分不高（NAP 升高提示细菌感染）、血抗结核抗体阴性，ESR 增快，综合上述分析，经全院大会诊后，考虑：结核感染可能性小，SLE 活动可能性大，加之患者当时病情危急，我们果断停用抗结核药，同时应用较大剂量的甲泼尼龙治疗，患者随后体温恢复正常，皮疹逐渐消退。随访至今已 1 年余，无发热出现，也未发现活动性结核感染，病情平稳。随访情况说明，患者反复发热为 SLE 活动，并不存在结核菌感染。T-SPOT.TB 检测仅为一种诊断结核的辅助手段，临床医生在遇到疑似结核病例时，特别是更容易对药物产生过敏的弥漫性结缔组织病患者，需谨慎做出结核感染诊断，需更进一步完善相关检查，全面综合评估病情，更需谨慎使用抗结核药物，以防造成严重的过敏性反应危及生命。