线粒体脑肌病伴高乳酸血症和卒中样发作综合征合并蛋白尿一例

线粒体脑肌病伴高乳酸血症和卒中样发作（MELAS）综合征是一种少见的以母系遗传为主的线粒体呼吸链疾病，多于 5～20 岁出现以严重的神经系统损伤为首要特征的多器官系统受累，通常病情逐渐进展、早期死亡。现将我科收治的 1 例伴发蛋白尿的 MELAS 患者报道如下。

临床资料 患儿，男，13 岁，因“发作性抽搐 4 年，发现蛋白尿 11 个月，间断头痛、呕吐 9d”于 2011 年 4 月 14 日入院。患儿于人院前 4 年无明显诱因出现抽搐，反复发作，表现为全身强直发作，抽后低热，体格检查脑膜刺激征阳性，血清单纯疱疹病毒抗体 IgM 阳性，脑脊液常规生化正常，曾行头 MRI 示：左侧颞顶枕叶、左侧海马区异常信号，拟诊病毒性脑炎，经治疗未再抽搐；入院前 11 个月多次查尿蛋白阳性，行肾活体组织检查病理诊为轻度系膜增生性肾小球肾炎，系统治疗无好转；7 个月前因发作性抽搐入院，表现为部分性发作伴泛化，抽搐后低热；查尿蛋白阳性，血乳酸 3.8mmol/L，复查头 MRI 示：右侧颞叶、左侧顶叶灰质异常信号，第三脑室、第四脑室增大，中脑导水管异常信号，小脑萎缩。本次患儿因打篮球后出现左侧肢体无力伴头痛、呕吐 9d 入院，患儿自 5 岁开始即出现活动后乏力，休息后好转；4 年来渐出现智力、认知水平下降，近 2 个月诉有视力模糊。患儿姨表哥现 14 岁，身高 144cm，自幼运动、语言发育较同龄儿童落后，头 CT 示小脑萎缩。体检：身高 153cm，体质量 35kg，皮肤发黑，鼻翼宽大，喉部及双足背皮肤长有片状黑毛，大小约 3cm×3cm，其他部位汗毛较重。目光呆滞，反应迟钝，言语欠清晰，颈项强直阳性，心、肺、腹检查无异常。脑神经正常，四肢肌力、肌张力正常，双侧腱反射对称存在，病理征阴性，脑膜刺激征阳性。复查尿常规示尿蛋白阳性，血乳酸 3.1mmol/L，再次复查头 MRI（图 1）示右侧额颞顶枕叶、左侧顶叶灰质异常信号，第三脑室、第四脑室增大，中脑导水管异常信号，小脑萎缩。磁共振波谱示乳酸峰值增高，N- 乙酰天冬氨酸峰值下降；心电图示左心室肥大；左肱二头肌肌肉活体组织病理学检查未见不整红边纤维，行外周血细胞基因检测发现 A3243G 位点突变，故确诊为 MELAS。给予大剂量维生素 B 族，三磷酸腺苷、辅酶 A、辅酶 Q₁₀、肉碱等能量合剂治疗。患儿病情好转，未再呕吐，肢体活动不灵好转，活动耐力差，仍伴有间断头痛。

讨论 本例患儿病程早期出现运动不耐受、易疲劳，伴有身材矮小、皮肤多毛的特点，于感染等应激状态下，反复出现抽搐、头痛、呕吐等表现，查空腹血乳酸值增高，随病情反复发作头 MRI 病灶具有迁徙、易变的特点，提示可能为 MELAS。既往 MELAS 合并泌尿系统病变国内罕见报道，本病例为单纯蛋白尿，同时伴心脏多系统受累，提示临床出现多器官系统受累时应首先除外线粒体病，最终经查 mLDNA3243 A→G 突变证实 MELAS 诊断。

编辑： 雨声