血栓性血小板减少性紫癜误诊分析及防范措施

血栓性血小板减少性紫癜（TTP）是一种弥散性血栓性微血管病，首例是在 1924 年由 Moschcowitz 报道，典型表现有五联征，即血小板减少性紫癜、微血管病性溶血性贫血、中枢神经系统症状和体征、肾损害及发热，仅有前三项为三联征。TTP 病情凶险，如不及时治疗，90% 的患者在发病数天或数周内死亡。但在临床中具备典型五联征的患者较少，常因其表现的多样性和非典型而导致误诊。我院 2006 年 5 月至 2011 年 5 月收治 18 例 TTP 患者，其中 16 例误诊，误诊率为 88.9%，现分析误诊原因，探讨防范对策，旨在提高 TTP 的诊治水平，降低病死率。

一、临床资料

1. 一般资料：18 例 TTP 患者，男 5 例，女 13 例，男：女为 0.38：1，年龄 14～54 岁，中位年龄 34.0 岁，诊断均符合《血液病诊断及疗效标准》（第 3 版）中的 TTP 诊断标准。

2. 临床表现：首发症状以出血（12 例，66.7%）、神经精神症状（11 例，61.1%）、贫血（9 例，50.0%）、发热（9 例，50.0%）、黄疸（8 例，44.4%）为主，体温大多波动于 37.5～38.5℃，体温超过 38.5℃者 3 例（16.7%）。出血表现以皮肤黏膜为主，合并上消化道出血 1 例；神经精神症状表现多样化，主要表现为意识障碍 3 例（16.7%），头痛、呕吐 3 例（16.7%）. 精神症状 2 例（11.1%），肢体瘫痪 2 例（11.1%），失语 1 例（5.6%）；此外，还伴有腹泻、腹胀、水肿、视力模糊等其他临床症状。

3. 辅助检查：（1）外周血及骨髓检查：18 例患者中，初诊时血红蛋白（Hb）38～145g/L，中位 Hb 为 91.5g/L，血小板计数（2-321）×10⁹/L，其中初诊时血小板计数正常 6 例，在病程中均出现血小板计数快速下降，至确诊时，所有患者血小板计数均明显减少。18 例患者在整个病程中进行了 1～5 次外周血涂片检查，均发现不同程度的红细胞碎片；11 例患者进行了骨髓检查.8 例早增生性贫血骨髓象，巨核细胞正常或增多，不伴成熟障碍，其余 3 例为正常骨髓象。（2）生化检查：18 例患者初诊时均进行血液生化检查，全部病例血清乳酸脱氢酶（IDH）水平均明显升高，出现胆红素水平升高 12 例（66.7%），血肌酐水平升高 6 例（33.3%），转氨酶水平升高 3 例（16.7%）。（3）尿常规检查：18 例患者均行尿常规检查，其中镜下血尿 12 例（66.7%），蛋白尿 7 例（38.9%），病理管型尿 5 例（27.8%）。（4）影像学检查：9 例行颅脑 CT 检查，其中腔隙性脑梗死 2 例。

二、结果

初诊时 18 例患者中误诊 16 例，其中误诊为特发性血小板减少性紫癜（ITP）4 例，弥散性血管内凝血（DIC）3 例，脑炎 2 例，脑梗死 1 例，溶血性贫血 2 例，Evan 综合征 1 例，肾炎 1 例，系统性红斑狼疮 1 例，消化道出血 1 例。随病情进展，所有患者均出现不同程度神经精神症状及血小板计数下降。误诊时间 3～16d，平均 9.5d。确诊后 8 例进行了血浆置换并激素治疗，同时给予新鲜血浆和免疫球蛋白输注及其他对症支持治疗，严密监护，抢救成功 6 例，未经血浆置换的仅 1 例存活。死亡 11 例，病死率 61.1%，因病情危重放弃抢救，自动出院后死亡 1 例。16 例误诊患者中因早期未明确诊断在 1 周内死亡 7 例。

三、讨论

1. 误诊原因：对本病的认识不足是导致误诊和死亡的主要原因之一。近年 TTP 国内报道有所增多，但仍是一种少见疾病，且病情凶险，是内科的急症、重症。本资料中 TTP 误诊率达 88.9%，平均误诊时间 9.5d，16 例误诊病例 1 周内死亡 7 例。TTP 起病早期症状往往比较隐匿，经常以头痛、贫血、发热、黄疸等非特异性症状发病，不易被早期识别，目前尚无特异的诊断性实验室检查。近年来，新发现的血管性血友病因子裂解蛋白酶被认为与该病的发生密切相关，但该项检查尚未普遍开展。TTP 早期明确诊断并及时治疗，病死率可从 90% 降为 20%～30%，整体生存率提高为 70%～85%。鉴于 TTP 紧迫性和早期治疗对预后的影响，对该病的早期确诊具有重大意义，延误诊断往往失去最佳抢救时机。

临床医生对 TTP 的临床表现缺乏全面了解，片面强调现病史及局部症状、体征，忽视必要的实验室检查，且不能全面综合分析检查结果，是导致误诊和死亡的另一原因。接诊医生有时仅满足于某一症状的发现，询问病史不详细，体检不全面，仅对本专科行相关检查，而不能发现其他的阳性体征，对疾病的诊断缺乏纵观全过程意识。从本资料来看，初始症状多不典型，患者可因不同的首发症状而就诊于临床各科，首诊时入住血液科的患者仅 9 例，其余 9 例分别人住神经内科、肾内科、消化科、急诊科。如入院时初步诊断 ITP 的患者，接诊医生只是注意到血小板计数减少，而没有将其与贫血结合起来，究其原因，对同时引起血小板计数减少和贫血的疾病认识不够，尤其是对于患者血小板计数下降，有医生在第一时间即给予输注血小板治疗，从而可能加重血小板聚集和微血管血栓，使病情恶化。对有头痛、恶心、呕吐、肢体瘫痪、失语等临床表现，易误诊为脑炎、脑梗死，而误诊为 DIC，只片面注意到血小板计数进行性下降及严重的皮肤黏膜出血，而未动态检测凝血酶原时间（PT）、部分活化凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原（Fg）、凝血酶时间（TT）和纤维蛋白（原）降解产物（FDP）等凝血指标变化，忽略患者溶血性贫血和一过性多变性神经精神症状。虽然 TTP 在临床中也是急性发病，有广泛的血栓、出血现象并易导致多器官功能衰竭，可能与 DIC 相混淆，但 TTP 无凝血因子消耗或纤溶异常，可与 DIC 鉴别。最近有文献报道，感染性 DIC 患者具有 TTP 实验室的特异变化，临床表现极为迅速与凶险，预后恶劣，并认为败血症诱发的 DIC 伴 TTP 特征可能代表了一种新的综合征，其临床特点为暴发性发病及早期肾衰竭，预后极为凶险，血管性血友病因子裂解蛋白酶抑制物是这种综合征的发病机制之一。目前国际，TTP 诊断标准未统一，关于此病的诊断有多种说法，对具有典型五联征临床表现的 TTP 患者容易确诊，而对非典型 TTP 理解不多，对临床实验室检查结果分析不深入。本资料 18 例患者的 LDH 水平均有升高，即使在发病早期，其他症状还没有表现出来，LDH 水平就已经明显上升，这对于早期 TTP 的诊断有着重要价值。对于血小板计数减少的患者，应同时观察血涂片并行骨髓检查，畸形和破碎红细胞数量增多是提示微血管病性溶血的有力佐证，具有较高的诊断价值。本资料 18 例患者在整个病程中进行了 1～5 次外周血涂片检查，均发现不同程度的红细胞碎片。我们在诊断中不应过于强调五联征和三联征的特异性，在临床中，如出现血小板计数减少、贫血、发热、神经精神症状、肾功能损害等不能单纯以原发病解释的症状时，应高度警惕 TTP 的可能，第一时间进行血涂片检查和 LDH 检查，综合分析实验室检查结果，如有条件进一步检测血管性血友病因子裂解蛋白酶活性将有助于与其他疾病的鉴别。

2. 防范误诊的措施：因 TTP 少见且临床症状多样化，多数患者早期被疑为 DIC、TTP，中枢神经系统异常、贫血、Evan 综合征、肾炎、系统性红斑狼疮等结缔组织疾病，张静等认为临床有下列情况者应警惕 TTP 的可能性，同时排除其他疾病，即可诊断为 TTP:（1）怀疑 DIC 而实验室检查示 Fg、FDP、APTT、PT 正常，3P 试验阴性者。（2）怀疑血小板减少性紫癜，但合并不能以出血解释的神经系统症状者。（3）怀疑 Evan 综合征，但血涂片显示较多破碎红细胞（＞2%）、Coomb 试验阴性者。（4）有神经系统症状，但合并贫血、血小板减少者。（5）怀疑系统性红斑狼疮的血液和神经系统改变，而自身抗体系列免疫指标检查阴性者。（6）有突发神经系统症状伴贫血、出血倾向者等。总之，TTP 可以表现为一些不经常或非经典的临床表现，为避免延误 TTP 诊断和治疗，临床医生应该认识到 TTP 可能出现的临床表现，充分认识和理解 TTP 的临床特点，对 TTP 的早期确诊具有重大意义。

3. 治疗:TTP 的治疗方案是比较明确的。血浆置换是首选和有效的治疗方法嗍，越早应用效果越好，目前多推荐在血浆置换的同时联合输注新鲜冰冻血浆、免疫球蛋白，禁止血小板输注，无条件时，可先采用大剂量血浆输注。是否能够早期诊断及早期应用血浆置换治疗是影响 TTP 预后的重要因素。

编辑： 雨声