病历摘要
患者男，44 岁。主诉“双臂麻木 1 年，双手肌肉萎缩 6 个月”入院。患者于 1 年前无诱因出现双侧前臂麻木，10 个月前出现双手麻木，不伴肢体无力、疼痛，未予重视。6 个月前出现双手肌肉萎缩，以大鱼际肌为主，症状进行性加重，伴双上肢无力，就诊于当地医院查颈椎 MRI 检查，回报髓内异常信号，予营养神经等对症治疗，双手麻木明显缓解，余症状无改善，遂收入病房，门诊诊断“颈椎间盘突出”。既往史无特殊，病程中无外伤史。JOA 评分 16 分。查体：神清，脑神经（-），双上肢三角肌、肱二头肌肌力Ⅴ级，拇指内收、外展肌力Ⅲ～Ⅳ级，双手掌间肌、大、小鱼际肌萎缩，右侧为著，双下肢肌力正常。浅、深感觉正常，双侧对称。生理反射对称，无亢进。右手 Hoffman 征（+），左手 Hoffman 征（-）。双下肢病理征（+）。颈椎 X 线平片及 MRI 如图 1～3。
第一次临床病例讨论
菅凤增（神经外科脊柱中心主任医师）：中年患者，1 年左右病程，以双上肢麻木、肌力下降、肌肉萎缩为主要表现。双下肢病理征阳性，说明有上运动神经元损害，结合双上肢的临床表现，病变应定位于颈部脊髓。患者肱二头肌肌力正常（C5 神经分布区），而拇指肌力Ⅲ～Ⅳ级（C6 神经支配区），且伴有明显的大鱼际肌肉萎缩（C6 神经支配区），病变进一步定位于 C6～7 水平。从影像上来看，C6～7 节段见椎间盘突出，挤压硬膜囊，相应髓内见异常信号，与临床定位节段基本一致。
问题在于病变的定性诊断。MRI 上看，虽有椎间盘突出，有硬膜囊压迫，但脊髓本身仅有轻微压迫，尤其从轴位上看，能明确颈椎病的诊断吗？髓内异常信号与此有关吗？另外，查体有明显的肌肉萎缩，但患者没有深浅感觉的障碍，能除外运动神经元病吗？
董会卿（神经内科主任医师）：定性诊断需作如下考虑：（1）颈椎病：患者具颈椎病典型症状，影像上压迫节段亦具对应关系，最常见的原因应为颈椎病。但是如果压迫不重，而症状较重，该诊断须慎重。（2）脱髓鞘疾病：该患者症状具有对称性特点，髓内 12 高信号，首先要与中枢神经系统脱髓鞘疾病相鉴别。但是脱髓鞘病变早期出现肌萎缩较少，髓内信号多靠近中线位置，如有必要，可行脑脊液寡克隆带（OB）、水通道蛋白 4（AQP4）等检查，视觉诱发电位，肌电图，脑 MRI 等检查以除外。（3）运动神经元病：例如肌萎缩、侧索硬化症（ALS）主要表现为上、下神经元受累，几乎无感觉障碍，此外往往合并舌肌、胸锁乳突肌受累，而颈椎病很少累及如此高节段。运动神经元病进行性发展，而颈椎病常有一相对稳定的平台期，综上所述患者运动神经元病可能性不大。（4）尚有颈椎病与脱髓鞘疾病共存可能。
高勇安（放射科主任医师）：患者颈椎 MRI 显示，C6～7 节段椎间盘突出，黄韧带局部肥厚，虽硬膜囊有压迫，但脊髓形态正常。在此情况下出现髓内异常信号，主要考虑三个情况，一是各种脊髓炎性脱髓鞘病变，二是颈部外伤后改变，三是颈椎病，从影像角度较难鉴别。
菅凤增：目前定性主要集中在颈椎病及脱髓鞘疾病的鉴别上，运动神经元病的可能性不大。颈椎病的发生与颈椎的活动有关，近年来，采取不同体位的动力位 MRI 检查越来越多地用于临床，相对于肌电图、腰穿化验等其他检查更方便，结果更容易解释，不仅可以帮助诊断，还可以发现许多疾病的发生机制，如脊柱退行性疾病中的动力学因素。
（根据第一次临床讨论意见，患者行颈椎前屈后伸位 MRI 检查，结果见图 4，5）。
第二次临床病例讨论
高勇安：该患者动力位 MRI 具有很好的诊断价值，过伸位 MRI 显示 C6～7 椎间盘显著突出，黄韧带局部增厚加剧，两者前后挤压硬膜囊，形成钳夹效应，可以很好地解释髓内异常信号的产生。反观过屈位时，椎间盘压迫较中立位进一步减轻，黄韧带受拉伸作用增厚解除，使椎管容积处于最大。根据动力位 MRI，进一步支持患者颈椎病诊断。
董会卿：根据动力位 MRI 结果，进一步支持颈椎病诊断。髓内异常信号为脊髓受压后的脊髓软化、胶质增生、脱髓鞘而导致，如能解除压迫，应能改善部分缺血症状，改善临床症状。这与脱髓鞘疾病转归相反，目前已有报道脱髓鞘疾病误诊为颈椎病，行手术治疗后症状加重乃至瘫痪，因为脱髓鞘疾病本质是自身免疫机制的紊乱，手术可能加剧这一过程。
菅凤增：综合考虑，该患者可诊断为脊髓型颈椎病，具有手术指证，可行 C6～7 颈椎间盘显微切除，同时行植骨融合及内固定，在减压的同时消除由于颈椎活动引起的压迫；从这一角度上讲，这样的病例不适合人工椎间盘（术后可以保留手术节段的活动）。手术过程中颈部不宜过度后伸。
（第二次临床讨论结果明确颈椎病诊断，经行颈前人路，C6～7 椎间盘显微切除，同时行植骨融合内固定，术后患者感双手麻木症状较前明显缓解，肌力症状同术前。嘱患者进一步康复训炼，1 个月、3 个月、6 个月定期随访）。
第三次临床病例讨论
董会卿：从术后早期表现看，麻木症状明显缓解，应当认为与颈椎病压迫有关。但肌力的恢复还应进一步观察，如果肌肉萎缩好转，肌力恢复，能够明确颈椎病的诊断。
高勇安：以往遇到这样的病例，我们多数认为炎性脱髓鞘可能性最大，后行激素冲击治疗。经过反复诊治，发现髓内病变没有明显改变。如果能及时认识到是颈椎病所致，及早建议行动力位 MRI，患者就能够及时得到治疗，从而获得完全恢复功能的可能。
菅凤增：这例患者给我们很好的启发，影像学体现的正是颈椎病发病机制的核心环节一颈椎不稳。常规中立位 MRI 有时无法体现颈椎不稳带来的脊髓压迫，过屈过伸 X 线片有时也未见颈椎不稳，然而加行动力位 MRI 后可发现脊髓在过伸位时受到压迫。通过手术解除直接压迫，并固定椎体，可以从病因上进行纠正。但正如董主任指出，术后时间还短，还需要进一步随访患者，观察转归。
脊髓型颈椎病是由于颈椎间盘或椎间关节退变、骨赘形成压迫脊髓引起的功能障碍。MRI 是对脊髓型颈椎病最有价值的检查方法之一，可清楚表现脊髓受压的程度和原因。一些脊髓型颈椎病患者 MRI 影像表现为脊髓 T2 加权像高信号。文献报道该征象发生率在 22.7%～83.0% 之间。这种信号是否能预测临床预后，目前争论较多。有报道认为，髓内高信号常常出现在神经系统症状呈中度以上受损的患者，其发生率与症状体征的严重程度成正比。但也有研究认为，T2 像高信号与患者的预后无明显相关性，T2 像有高信号的患者同样可能有较好的预后。
在颈椎病 MRI 影像出现 T2 高信号时，应该考虑到其他神经内科疾病的可能，如脱髓鞘等炎性疾病，临床上误诊误治的现象并不少见；尤其髓内的异常信号与压迫部位不完全一致时，更应考虑到其他疾病的可能。另外，由于许多症状有重合，运动神经元病也需要很好鉴别。
常规颈椎 MRI 是仰卧位下行颈椎扫描，这样的扫描方式主要有两个缺点：（1）颈椎的活动度较大，各颈椎组成结构随颈椎活动发生动态变化，这种变化可能造成脊髓受压的变化，而中立位 MRI 无法体现。（2）仰卧时颈椎受力负荷较站立位时显著降低，因此仰卧位 MRI 无法完全反映日常生活情况下的颈椎载荷，也即无法反映生活中的脊髓受压。
颈椎病患者颈椎过伸时对脊髓压迫加重与颈椎病的发病机制有关，参与因素有前方的椎间盘和后方的黄韧带等。椎间盘随着颈椎前屈后伸位置有着动态的变化，前届时后纵韧带紧张，纤维环高度增加，使突出的椎间盘部分回纳，后伸时后纵韧带松弛，纤维环高度下降，因此椎间盘进一步向后突出，造成椎间盘的突出程度后伸位＞中立位＞前屈位。颈椎病患者黄韧带增厚，且弹性下降，在后伸位时发生折曲，成为后方的主要致压因素，且与前方椎间盘共同形成钳夹效应，加重了对脊髓的压迫。
动力位 MRI 是对常规颈椎 MRI 的很好补充，可以反映颈椎各种活动状态下的影像学结构和相互关系，从而完整地反映患者的致病机制，给诊断和治疗提供新的线索。动力位 MRI 包括前屈、后伸、左右侧屈，旋转等，较常用的是前屈后伸位检查。动力位 MRI 的使用指证目前尚无定论，有待临床医师和影像科医师的共同商讨。
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