颅脑术后或创伤后颅内感染的治疗体会

 一、资料与方法

1. 一般资料：自 2005 年 2 月至 2011 年 12 月共收治 50 例颅内感染患者，其中男 37 例，女 13 例。术后感染 38 例，其中脑室外引流术后感染 15 例，颅内占位术后感染 10 例，非外伤性脑出血术后感染 8 例，颅脑创伤术后感染 5 例；创伤后感染 l2 例，均为创伤后颅底骨折伴鼻漏和（或）耳漏。

2. 诊断标准：剧烈头痛；高热（体温＞38.5C）伴脑膜刺激征；脑脊液涂片中性粒细胞百分率＞70%；生化检查显示蛋白水平增高，糖及氯化物水平降低；病原学检查：对 50 例患者脑脊液行细菌学检查和鉴定，检出病原菌 28 例，检出率 56.0%。

3. 治疗方法：持续腰大池引流 + 静脉输入广谱抗生素（首选头孢曲松钠）。

二、结果

所有病例置管引流期间，均无引流管堵塞及滑脱，穿刺部位无感染，无脑积水发生。除 1 例因颅内恶性胶质瘤复发死亡外，余 49 例均治愈出院，平均治疗时间 10～11d。治愈病例均随访，其中 6 例随访 3-6 个月，24 例随访 6-9 个月，19 例随访 9 个月～3 年无脑积水并发症出现。

三、讨论

颅内感染诊断主要依据患者的临床表现和脑脊液涂片检查，脑脊液病原学检查及相关的药敏实验不能形成即时结果，不作为首要的诊断依据，主要意义在于指导随后的静脉应用抗生素。本组经验：患者一经确诊即行腰大池引流，引流装置采用（百多安医疗器械有限公司生产）一次性产品，该产品最大的特点是引流管为直径达 1mm 的软管，可有效避免长时间引流被脑脊液中絮状物堵塞的发生，从而保证了引流的持续性，本组 50 例均采用该装置，引流时间达 10d 以上，无一例发生堵管现象。颅脑外引流器（威海村松公司生产）是在引流袋之上外加控速阀和带刻度的容积为 150ml 的滴壶，该装置保证了在引流脑脊液时，通过调整漓速控制每小时引流量，从而可保证 24h 脑脊液控速流出的情况下的任意需要量，不仅达到置换感染的脑脊液的目的，同时也避免了过速引流可能引发的急性硬膜下血肿的并发症。因抗药性及局部刺激症状等风险，本组完全摒弃鞘内注射抗生素这一传统方法。

另外在治疗过程中还应注意以下细节：（1）引流量要足够多，感染早期（3d 内），脑脊液 24h 分泌量与正常生理分泌量相当，引流量控制在 300～400ml。3d 后由于脑室分泌脑脊液量代偿性增多，这时引流量控制在 400～500ml。当需要不断调紧控速阀才能控制腰大池过快引流时，往往是脑室分泌量增多的信号，若 1 周后感染有效控制，引流量也明显减少时，引流量可控制在 300～350ml。本组 1 例患者单日最高引流量达 550ml，由于是 24h 内匀速流出，患者并无不适。（2）静脉输入抗生素仅仅是辅助治疗，应根据病原学检查结果和临床经验选择合适的种类，以免产生耐药菌株或变异菌株等严重后果。治疗的关键还是在于有效的脑脊液置换，本组在有效脑脊液置换约 1 周体温均明显下降并接近正常。（3）拔管指征：临床症状体征完全消失，体温连续 3d 以上维持在 36.5℃～37.2℃；血常规正常，脑脊液涂片白细胞分类：淋巴细胞百分率＞70%，病原学检查为阴性。本组拔管时间与停止静脉输入抗生素同步，均为 10～11d。

编辑： 雨声