脑梗死溶栓后出血转化与血压变异的相关性分析

出血转化（hemorrhagic transformation）是急性脑梗死危害最为严重的并发症之一，10%～30% 的脑梗死患者在接受重组组织型纤溶酶原激活物（r-tPA）溶栓治疗后会发生不同程度的出血转化。高血压是出血转化的常见危险因素，但血压短期变异是否会增加溶栓治疗后出血转化风险尚不明确。本研究采用前瞻性队列方法，通过监测溶栓治疗后血压变异和出血转化，探讨两者之间的相关性。

1. 对象和方法：选取 2010 年 2 月至 2011 年 7 月我院 r-tPA 静脉溶栓治疗的急性脑梗死患者为研究对象，所有患者均符合中国缺血性卒中诊疗指南 2010 推荐的溶栓治疗适应证，在获得知情同意后，于发病 4.5h 内予溶栓治疗。溶栓前所有患者血压均达到控制指标 [ 收缩压＜185mmHg（1mmHg=0.133kPa），舒张压＜110mmHg]，溶栓启动时即使用 NihonKohdenBSM-2301K 型监护仪进行 24h 动态血压监测。溶栓治疗后 24h 时完成 CT 检查，根据 CT 所见将患者分为出血转化组（HT 组）和未出血转化组（NHT 组）。

统计学方法：采用 SPSS17.0 分别计算收缩压均值（SBPmean）、舒张压均值（DBPmean）、收缩压最大值（SBPmax）、舒张压最大值（DBPmax）、收缩压最小值（SBPmin）、舒张压最小值（DBPmin）。计量资料使用 t 检验进行比较，计数资料使用 X2 检验进行比较。使用 lopstic 回归分析评估出血转化与血压均值、变异性、极端值的相关性。血压变异使用血压值标准差（SD）、血压值连续变异系数（sv）表示，sv 值通过以下公式计算获得：

2. 结果：共入选患者 52 例，年龄（67.9±11.4）岁，男 33 例，女 19 例，9 例患者发生出血转化。两组患者比较性别、年龄、入院美国国立卫生院神经功能缺损评分（NIHSS）、糖尿病病史、高血压病史差异无统计学意义。HT 组与 NHT 组收缩压 SV（17.9±5.1 比 14.3±4.8，P=0.048）、收缩压 SD（13.3±3.2 比 17.2±3.6，P=0.004）比较，差异有统计学意义，HT 组舒张压 SV 值高于 NHT 组。所有患者溶栓治疗后 24h 内收缩压值呈下降趋势，HT 组和 NHT 组比较，后者收缩压下降更明显，而 HT 组血压变异更明显，HT 组相邻时间血压差值明显高于 NHT 组。logistic 回归分析结果显示：收缩压 SV（OR2.62，95%CI 1.40～4.87，P＜0.01）、舒张压 SV（OR1.95，95% CI 0.94～3.9，P=0.03）为溶栓治疗后出血转化的独立危险因素。

讨论 本研究发现，血压变异与急性脑梗死溶栓治疗后 24h 内出血转化相关，且可能独立于平均血压，是溶栓后出血转化的独立危险因素。除收缩压变异外，舒张压变异同样是溶栓后出血转化的危险因素，这不同于既往认为仅有收缩压变异有意义的观点。脑梗死后血压值受多种因素影响而波动，与单纯测量血压值相比，血压变异能更准确地反映患者血压真实持续水平和缺血性脑损害病理生理过程，所以观察血压值同时监测血压短期变异有助于预测溶栓治疗后出血转化的发生。目前推测血压变异导致溶栓后出血转化的病理生理学机制为：脑梗死发生时，脑血流自动调控机制被破坏，缺血半暗带血液供应依赖于灌注压，溶栓后当责任血管不完全再通或侧支血管开放不良时，即使小的血压变化也可以导致低或过度灌注发生，如果此时血压突然升高，可加重缺血引起的血管损害导致出血转化。

既往研究多使用卒中后 SD 值代表血压变异，但 SD 值只反映一组数据平均值的离散程度，不能准确反映溶栓后 24h 内血压连续变化。在本研究中，NHT 组血压呈近似线性变化，血压平均值离散程度大，导致 SD 值高于 HT 组，但 NHT 组血压变异明显低于 HT 组。所以脑梗死急性期，SD 值与血压变异不存在必然的正相关。本研究发现相邻血压差值能连续反映血压变化，根据相邻时间血压差值计算所得的血压变异值是代表血压短期变异的良好指标。

编辑： 雨声