合并升主动脉钙化的多支血管病变的老年冠心病患者OPCABG手术治疗

 2005 年 9 月至 2011 年 9 月，不停跳冠状动脉旁路移植术（OPCABG）治疗 60 例合并升主动脉钙化的多支血管病变的老年冠心病患者，总结报道如下。

资料和方法 患者 60 例，男 23 例，女 37 例；年龄 70-84 岁，平均（73.4±8.12）岁。合并有原发性高血压 54 例，高血脂 46 例，糖尿病 23 例，肾功能不全 3 例，有脑卒中史 7 例，颈动脉斑块 28 例。既往有心肌梗死 21 例。冠状动脉造影示双支系统病变 24 例，3 支病变 36 例。同时有左主干病变 41 例。左心室射血分数（LVEF）0.30-0.72，平均 0.51 ±0.22。

所有患者术前行 X 线胸片检查，55 例升主动脉钙化明显。43 例术前主动脉 CTA 示升主动脉钙化。手术采用胸骨正中切口，全身肝素化后常规暴露心脏各冠状动脉，先行左前降支吻合，后依次对角支、钝缘支、右冠状动脉 / 后降支等吻合。35 例术中采用主动脉侧壁钳行静脉旁路血管近端吻合，25 例使用主动脉隔离近端吻合装置行静脉旁路血管在升主动脉上的近端吻合。

应用 SPSS12.0 软件包进行统计学处理，所有数据以 x±s 表示。计量资料采用 t 检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

结果 术后心功能改善，LVEF 0.55±0.23。平均移植血管（1.31±0.28）支，平均手术（3.1±1.4）h，平均呼吸机使用（16.3±18.5）h，输血 100-1600 ml，4 例使用多巴胺（＞5μg·kg^-1·min^-1）支持 16～38 h，3 例使用肾上腺素（＞3μg·kg^-1·min^-1）支持 9-20 h。

术后早期 1 例死于肝肿瘤；围手术期心肌梗死 1 例，急性肝肾功能不全 1 例，二次开胸止血 1 例；并发肺部感染 3 例，胸腔积液 2 例，一过性房颤 4 例，胸部切口感染 1 例，神经系统疾病 7 例。神经系统并发症包括谵妄 3 例，脑卒中 2 例，认知障碍 1 例，癫痫发作 1 例，均发生于术中使用主动脉侧壁钳行静脉旁路血管近端吻合的患者中，两种手术方式后并发神经系统疾病差异有统计学意义（P=0.00013）。术后 15-27 天出院。随访 6 个月至 1 年，无失访。

讨论 神经系统并发症是冠状动脉旁路移植术（CABG）围手术期严重的并发症之一，发生率 1.4%-4.3%。早期报道称体外循环下 CABG 患者术后脑卒中发生率是 OPCABG 患者的 1.8 倍，近期研究显示上述两种术式患者术后神经系统并发症发生率差异无统计学意义。

升主动脉钙化是 CABG 围手术期神经系统并发症的主要危险因素，其中致死性脑卒中发生率高达 25%。OPCABG 术中主动脉侧壁钳的使用易引起钙化斑块脱落，致围手术期神经系统并发症发生。本组 35 例使用主动脉侧壁钳的患者，术后神经系统并发症的发生率为 20%，与文献报道基本一致。

OPCABG 术中钙化升主动脉行静脉旁路血管近端吻合方式主要有 3 种：旁路血管 - 升主动脉吻合装置、主动脉隔离装置和无接触（no-touch）技术。前 2 种适用于升主动脉局部增厚伴钙化，后 1 种适用于弥漫性主动脉钙化者。

本组 60 例均为升主动脉部分钙化患者。术中使用主动脉隔离装置的 25 例患者，采取减少钙化升主动脉近端吻合口的序贯吻合手术策略，最大限度地减少对钙化升主动脉的接触性操作，围手术期无神经系统并发症发生，效果满意。

合并升主动脉钙化的多支血管病变的老年冠心病患者，术前常规胸部 X 片，术中食管、主动脉周超声检查是发现和评估升主动脉钙化的理想方法。本组术前均行常规 X 线胸片检查，仍有 5 例未能发现升主动脉钙化。主动脉 CTA 三维重建可更好地评估升主动脉钙化情况，本组使用效果佳，无漏报。

总之，对于合并升主动脉钙化的多支血管病变的老年冠心病患者，OPCABC 术前充分明确和评估升主动脉钙化情况，术中积极使用主动脉隔离装置、减少静脉旁路血管在钙化升主动脉的近端吻合口数量，可明显降低围手术期神经系统并发症的发生率。

编辑： 雨声