脑奴卡菌感染外科治疗三例并文献复习

奴卡菌感染引起的脑脓肿非常罕见，大约占所有脑脓肿的 2%。在系统性奴卡菌感染中，并发脑脓肿的发生率为 15%-40%。奴卡菌可从植物和土壤中分离，通过呼吸道和皮肤侵入人体并通过血行播散感染脑、肾、关节和眼等。奴卡菌脑脓肿的影像学表现并不特异，诊断困难，我院 2007- 2010 年收治 3 例脑奴卡菌感染患者，现结合近 10 年来文献报告如下。

病例报告

例 1 女，44 岁。2007 年 9 月开始出现双侧大腿表面瘙痒皮疹，逐渐出现深部肌肉疼痛。血白细胞升高，予多种广谱抗生素治疗疗效不佳。10 月 26 日我院行皮损分泌物培养为奴卡菌，至 12 月先后给予米诺环素、复方磺胺甲恶唑、阿莫西林克拉维酸钾 + 米诺环素等治疗，效果均不理想，患者先后出现左右大腿肌间脓肿，分别行脓肿切开引流术，引流物培养为鼻疽奴卡菌。12 月底患者开始出现头晕、头痛，眼睑红肿，流泪，无神经系统异常体征，头颅增强 CT 提示：左枕叶类圆形低密度灶，周边环形强化，周围可见不规则水肿带。2008 年 1 月 23 日行左枕叶脓肿穿刺引流术，脓液培养（-）。术后复查 CT 脓肿明显缩小，脓腔消失，仍有脓壁残留。抗炎治疗满 4 周后于 2 月 26 日行左侧枕叶脑脓肿切除术。患者病程中未出现神经系统阳性体征，出院后继续抗系统性红斑狼疮（SLE）治疗，奴卡感染未再复发。既往史：确诊系统性红斑狼疮 12 年，狼疮肾炎Ⅲ型 1 个月；此次发病期间无 SLF 活动征象，口服甲泼尼松 l2 mg/d 维持治疗。

例 2 男，59 岁。2009 年 12 月出现低热，体温在 37℃-37.5℃，无明显其他症状，12 月 31 日出现头痛、左侧肢体偏瘫，CT 示右侧枕叶环形异常密度影，周边广泛强化，MRI 示右侧颞枕部大片长 T1、T2 信号影，中线向对侧移位，增强后可见环形强化。予美罗培南 + 万古霉素治疗，并建议患者行手术治疗，患者及家属拒绝。1 月 21 日病情突然加重，患者出现意识不清，瞳孔不等大，急诊行右侧颞枕叶脑脓肿钻孔引流术，脓液培养：鼻疽奴卡菌，术后患者脑疝情况继续加重，经美罗培南 + 利奈唑胺 + 复方磺胺甲恶唑抗感染及积极支持治疗无明显效果，1 月 25 日患者死亡。既往史：1998 年发现慢性肾功能不全，2000 年 8 月开始规律透析治疗，2000 年 10 月行肾移植术，术后移植肾功能正常，长期规律服用泼尼松、环孢素 A、马替麦考酚酯（骁悉）等抗排异药物。

例 3 男，22 岁。2010 年 5 月出现左大腿麻木，无发热，无疼痛等其他不适，此后范围逐渐扩大并出现左下肢无力。9 月外院 CT 示右顶叶片状低密度影，内混杂高密度影，左侧基底节区片状高密度影，MRI 示右顶叶及左基底节区长、短 T1 混杂信号，外院诊断为出血性梗死、病毒感染。经治疗后复查 MRI 病变进一步扩大。11 月在我院行立体定向脑活检术，术后脑组织细菌涂片弱抗酸染色阳性，HE 染色可见菌丝，考虑奴卡菌感染。予复方磺胺甲恶唑治疗，3 个月后复查 MRI 示病灶范围明显缩小，患者神经系统症状有所好转。既往无基础疾病病史。

讨 论

检索 2000- 2010 年文献，确诊脑奴卡菌感染的病例共 31 例，结合本院 3 例数据共计 34 例，其中 25 例报道来自亚洲国家。男 21 例，女 13 例；年龄 15～79 岁，平均（53.12 ±15.72）岁。发病前有基础疾病的为 29 例，占 85.3%，其中 12 例处于明确免疫抑制状态。发病前无基础疾病的为 6 例，占 17.6%，另 3 例基础疾病情况不明。34 例中 12 例为多发脑脓肿，占 35.3%；20 例为单发脑脓肿，占 58.8%；2 例为多房脑脓肿，占 5.9%。累及脑外其他脏器组织的有 14 例，占 41.2%；其中，最多见为肺脏受累，为 11 例。34 例中未行手术治疗 5 例；行单纯脑活检 3 例；行单纯脓肿引流抽脓 7 例；行单纯脓肿切除 13 例；行脓肿引流 + 脓肿切除 6 例。34 例患者中 17 例治愈，13 例好转，4 例死亡。微生物分类方面，最常见的为星形奴卡菌，共 13 例，占 38.2%；其次为皮疽奴卡菌，为 8 例，占 23.5 010；其余巴西奴卡菌 2 例，新星奴卡菌 2 例，肉色奴卡菌 1 例，未分类 8 例。用药方面，使用最多为磺胺甲基异恶唑，为 20 例，其次为甲氧苄啶 18 例，多数情况下这两种药以复方制剂的形式使用，一般合用头孢曲松或阿米卡星。

1. 流行病学：奴卡菌是革兰阳性分支棒状需氧菌，具有抗酸性，普遍存在于泥土、水、空气、草丛和腐烂的植物中，通过皮肤和呼吸道侵人人体。奴卡菌感染世界各地均有报道，之前的文献并未提出明显的地域分布差异。在本文总结的 34 例中，来自亚洲的病例高达 25 例，占总数的 73.5%。即使考虑到可能存在的检索误差，这个比例也应引起重视。奴卡菌为条件致病菌，曾有倾向认为只感染免疫缺陷或抑制的患者，但 Curry 回顾了 455 例奴卡菌感染的病例，其中 39% 的人免疫功能正常。Dominguez 和 Anthony 更认为 58% 的奴卡菌感染发生在免疫正常的患者。本文 34 例中明确处于免疫抑制状态（至少使用皮质激素或免疫抑制剂中的 1 种）的共 12 例，占 35.3%，除去 3 例情况不明的，有 55.9% 的感染发生于免疫正常的患者，这个数值和文献报道接近。然而有基础疾病的占总数的 85.3%，故基础疾病仍然是脑奴卡菌感染的危险因素。

2. 手术治疗：随着神经外科学的发展，外科手术干预成为脑奴卡菌感染诊断和治疗中不可或缺的手段。Mamelak 等总结了以往的病例，提出如果颅外的奴卡菌感染已经稳定，免疫正常的患者如果脑脓肿小于 2 cm，可先行单纯药物治疗，1 个月后，如果脓肿没有缩小，则应行立体定位下的穿刺抽脓；如果脑脓肿大于 2.5 cm，不论患者的免疫状态如何，都应行穿刺抽脓，同时给予抗生素治疗，如果脓肿 2 周后增大或 1 个月后没有缩小，则应行脓肿切除术。这个治疗原则比对其他微生物造成的脑脓肿更加积极，尤其适用于厚壁、多房脑脓肿。

3. 药物治疗：脑奴卡菌感染的治疗药物首选磺胺类，如磺胺甲基异恶唑，治疗剂量宜足、疗程宜长，一般要持续 6 个月至 1 年。如患者有磺胺过敏、细菌耐药等问题时，可根据药敏试验选择如下二线药物：阿米卡星、米诺环素、妥布霉素、头孢噻肟、头孢曲松等。鉴别奴卡菌的种类对于临床用药有指导意义，如皮疽奴卡菌对妥布霉素和三代头孢菌素耐药；巴西奴卡菌对米诺环素耐药。现在可以鉴定出奴卡菌属中的 12 个种类，其中与人类关系最密切的是星形奴卡菌大类，其中的亚类包括星形奴卡菌、皮疽奴卡菌和新星奴卡菌。本文总结的 34 例中，星形奴卡菌大族共 23 例，占 67.6%。从本院 3 例及国内外的另 31 例中都能发现一个共同的特点：在外科干预前的经验性抗感染治疗几乎都未覆盖奴卡菌属，外科干预确诊前，脑部感染往往是在进展的。手术干预明确致病菌后根据药敏调整抗生素对后期的治疗有决定性的意义，因此外科干预具有诊断和治疗的双重意义。

在所总结的脑奴卡菌感染病例中，早期诊断、适当的外科干预、合理的抗生素用药是治疗成功的三大关键。外科干预的方式取决于感染灶的部位和机体的免疫情况。脑奴卡菌感染是一种进展快、死亡率高的严重疾病，仍需在实践中进一步探索。

编辑： 雨声