患者女，25 岁。2009 年 2 月无明显诱因出现畏寒、发热，伴恶心、乏力；无咳嗽、咳痰，无心悸、胸闷、胸痛，无头晕、头痛，无腹痛、腹泻。后因出现双下肢疼痛，寒战及恶心加剧，并呕吐胃内容物 1 次，遂来黄石市爱康医院就诊。门诊检查胸部 X 线片：右下肺纹理增粗、紊乱。血常规：WBC 3.3×109/L ， RBC 4.05×1012/L ， Hb 120 g/L ， PLT88×109/L 。粪、尿常规正常。以“肺部感染”收治入院。体格检查：体温 37.9℃ ，心率 100 次 /min ，呼吸 24 次 /min ，血压 80/60mmHg （1mmHg=0.133 kPa ）。神志清楚，精神差，自动体位，皮肤巩膜无黄染，口唇无发绀，口角及双上肢可见散在小瘀点，浅表淋巴结未及肿大。双肺呼吸音低，未闻及干、湿哕音，心律齐，无杂音；腹部平软，肝脾肋下未及，无压痛及反跳痛；双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。大小便正常。入院 40 min 后，患者双下肢疼痛加剧，并出现头痛。体温 37.5℃ ，心率 164 次 /min ，呼吸 30 次 /min ，血压 60/40mmHg 。神志清楚，口角旁、双上肢、前胸部、背部皮肤出现瘀点、瘀斑。双肺呼吸音低，未闻及干、湿哕音，心律齐，无杂音。血常规：WBC 4.69×109/L ， RBC 4.11×1012/L ， Hb 133 g/L ，PLT68×109/L 。PT 18.7 s ，国际标准化比值（INR ）1.74 ，活化部分凝血活酶时间（APTT ）77.5 s ，血浆凝血酶时间（TT ）10.1 s ，纤维蛋白原 3.06 g/L ；血γ-GT 43.0 U/L ，碱性磷酸酶（ALP ） 139.0 U/L ， BUN 10.25 mmol/L ， Cr 179.5μmol/L ，尿酸（UA ）422.0 μmol/L ，钾 3.48 mmol/L ；血气分析：血 pH 7.435 ，二氧化碳分压（PCO2 ）0.80mmHg ，氧分压（PO2 ）7.00mmHg ，HCO3-13.90 mmol/L ，剩余碱（BE ）10.00 mmol/L ，血氧饱和度（SO2 ）95% 。入院 2 h 后，患者全身皮肤瘀斑进行性增多、加重，面部、躯干、四肢皮肤呈弥漫性瘀斑。血压测不出，双肺呼吸音低；心律齐，无杂音；瞳孔等大等圆，四肢厥冷。疑为感染性休克致弥散性血管内凝血（DIC ），加强抗感染治疗，纠正酸中毒，行快速扩容补液，给予甘露醇脱水纠正脑水肿，同时静脉注射糖皮质激素。心率 168 次 /min ，呼吸 26 次 /min ，血压 50/30mmHg ，予以多巴胺、多巴酚丁胺升压。患者神志逐渐模糊，全身皮肤瘀斑继续扩大，于入院后 6.6 h 抢救无效死亡。
患者死亡前 0.5 h ，床边手指取血细胞学检查，中性粒细胞 0.50 、单核细胞 0.10 ；52% 的中性粒细胞及部分单核细胞胞质中可见数量不等的双球菌，部分双球菌存在于细胞外，见图 1A ～1C ，甚至在活化淋巴细胞（异型淋巴细胞）中也可见到双球菌，见图 1D 。后复查患者入院 1 h 的外周血涂片，结果 8% 的中性粒细胞中可见双球菌。细菌培养：经双相血培养瓶 37℃24 h 培养，生长细菌为革兰染色阴性球菌，初步鉴定为脑膜炎奈瑟菌（Nm ），β- 内酰胺酶阴性。经湖北省疾病预防控制中心鉴定，确证为 C 群 Nm 。
注：1A. 部分中性粒细胞及单核细胞中可见数量不等的脑膜炎双球菌（×400 ）； 1B. 中性粒细胞中可见较多脑膜炎双球菌（×1000 ）；1C. 单核细胞中可见脑膜炎双球菌，性粒细胞破裂后，细菌散落于涂片中（×1000 ）；1D. 部分活化淋巴细胞中也可见脑膜炎双球菌（×1000 ）
图 1 C 群脑膜炎奈瑟菌感染患者外周血细胞形态观察（瑞氏 - 姬姆萨染色）
讨论 本例为 C 群脑膜炎奈瑟菌感染，临床表现符合暴发型脑膜炎球菌败血症，以休克型表现为主，并发 DIC 。本例患者死亡前 0.5 h 外周血涂片检查，于中性粒细胞、单核细胞胞质中见到大量双球菌。倘若在患者入院时即刻做外周血涂片发现双球菌，可能会争取到宝贵的治疗时间。因此对于这类危重患者，应重视外周血涂片镜检。
编辑： 雨声
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