病例报告
患者男，41 岁。因突发头痛伴头晕、恶心 1d 于 2011 年 12 月 17 日入院。检查：一般情况良好，精神不振，颈部抵抗，余神经系统检查未见异常。头颅 CT 示（图 1）：蛛网膜下腔出血，出血位于小脑幕、大脑纵裂池及双侧大脑沟回内，脑室系统正常。于 12 月 19 日局麻下行 DSA 显示（图 2）：右侧椎动脉夹层动脉瘤，梭形，位于右侧小脑后下动脉（PICA）近端约 0.8 cm 处，大小约 3.6 mm×5.1 mm；左侧椎动脉正常。双侧股动脉穿刺置管，应用球囊闭塞右侧椎动脉起始部，左侧椎动脉造影显示血流经汇合部返流，右侧 PICA 显影良好（图 3）。全麻后用 Jasper 弹簧圈致密填塞动脉瘤，同时闭塞右侧椎动脉（图 4）；左侧椎动脉再次造影显示汇合部返流良好，右侧 PICA 显影良好（图 5）。患者术后当天出现声音嘶哑、饮水呛咳、吞咽困难、右侧面部及左侧躯体痛觉减退等症状，四肢肌力 V 级，肌张力正常，下胃管鼻饲饮食；术后第 2 天开始抗凝、抗血小板聚集治疗：肠溶阿司匹林 100 mg，1 次 /d×20，硫酸氢氯吡格雷 75 mg，1 次 /d ×9，低分子量肝素钠 0.4 mg，皮下注射，1/12h ×3 d，1 次 /d ×6。术后第 3 天声音嘶哑开始好转，术后第 8 天吞咽功能有改善，术后 17 d 行颅脑 MRI 检查提示延髓右背侧小片状梗死（图 6）；术后 18 d 再次 DSA 复查，影像同前，无明显变化；术后第 20 天，吞咽功能大部分恢复，去除胃管，仍有轻微左侧躯体麻木感出院。
图 1 颅脑 CT 显示蛛网膜下腔出血 图 2 DSA 显示右侧 PICA 近端椎动脉夹层动脉瘤 图 3 球囊闭塞试验阻断右侧椎动脉，经左侧椎动脉造影显示右侧 PICA 显影良好，夹层动脉瘤显影 图 4 动脉瘤及载瘤动脉弹簧圈致密栓塞，右侧椎动脉造影未见上升血流 图 5 栓塞后左侧椎动脉造影右侧 PICA 显影良好 图 6 颅脑 MRI T1 加权像显示延髓小片状高信号梗死灶
讨 论
本例患者动脉瘤位于 PICA 开口近端，球囊闭塞试验显示对侧椎动脉代偿供血良好，因此考虑弹簧圈闭塞动脉瘤及载瘤动脉。夹层动脉瘤及载瘤动脉闭塞后，虽然对侧返流代偿良好，仍出现延髓梗死，导致典型的 Wallenberg 综合征，其原因考虑返流血流不充分，引起病侧低灌注压，导致血流动力学卒中；另外，闭塞载瘤动脉后虽然 PICA 显影良好，但是闭塞部位近端形成盲端，此段椎动脉发出的供应延髓的细小穿支血管不能显示，这些小的穿支血管的闭塞可能是出现延髓梗死的主要原因。提示在行夹层动脉瘤和载瘤动脉闭塞时，尽管 PICA 显影良好，也要警惕延髓梗死的发生。
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