图 1 心脏超声
图 2 胸部 CT
患者女，48 岁。因“右侧肢体不完全性偏瘫伴言语障碍 1 d”于 2012 年 5 月 13 日入院。入院体检：意识清楚，混合性失语，双眼闭合有力，右侧鼻唇沟浅，伸舌右偏。颈部血管未闻及杂音。右上肢肌力 3 级，下肢肌力 2 级，腱反射低于对侧。左侧近端肌力大致正常，远端 4 级，肌张力稍高。双下肢病理征阳性。
体检：双肺呼吸音清，未及明显干湿性啰音。心率 68 次／min，律齐，各瓣膜听诊区未及杂音。头颅 CT 检查提示双侧半球多发病变，新旧程度不等。追问病史，患者否认高血压、糖尿病、冠心病病史，否认口服避孕药史。但半年前患者曾有左侧轻偏瘫发作，在当地医院治疗后好转，未遗留明显后遗症。
结合病史、体征及头颅 CT 结果，因患者无动脉粥样硬化性卒中危险因素，且 2 次卒中先后累及双侧颈内动脉系统，考虑病因为心源性栓塞可能性大。故行超声心动图检查发现：左心室腔内探及不规侧中等回声团块，约为 21 mm×11 mm，附着于左室侧壁前外侧乳头肌附着点前方，边界不规则，回声不均，部分有钙化，占位性病变活动度较大。
提示左心室腔内中等回声团块，赘生物可能性大 (图 1)。后行胸部 CT 检查显示左心腔内可见条片状金属密度影，左下肺心缘旁可见条状金属密度影 (图 2)，周围少量渗出性改变。追问病史，患者于 1983 年因发热头痛在当地诊断为“急性脑炎”，病程中家人和患者自己曾多次针刺头部放血治疗，病后 1 年出现慢性长期的咳嗽，当时并未介意。
1996 年因发热、咳血痰，在当地医院胸片发现左肺内有“针样”异物，认为已经机化并被纤维组织包裹，抗炎治疗后不适症状缓解。患者入院后诊断为多发性脑栓塞，左心室赘生物，心腔内异物。2012 年 9 月 1 日，患者在全麻下行心脏异物取出术和左室赘生物清除术。术中发现异物为钢针，长度为 4 cm。
讨论
心脏异物可位于心包膜腔内，多嵌人心肌或在心腔中。多为金属异物，常见子弹、弹片、刀刃和针等。绝大多数心脏异物病例有明确胸部创伤病史，多为外伤时异物通过胸壁进人心脏所致。而本例患者没有明显的外伤史，20 多年前曾有多次针刺头部放血治疗，但未行胸部针刺治疗，仅在 10 多年前发现左肺内有“针样”异物，当时并未对该“异物”行进一步的治疗。且患者病程中从未出现心脏症状。
赘生物脱落发生栓塞是临床较常见的并发症，可以导致体循环系统动脉栓塞，其中以脑动脉栓塞最为多见，常为多发性双侧病变。而以心脏异物致赘生物形成，引起缺血性卒中临床并不多见。该患者因为肢体偏瘫同时伴有语言障碍而入院，体检和头颅影像学检查发现患者双侧大脑半球有时相不同、大小不等的栓塞病灶，而颅内外血管未见明显异常病变。
因此高度怀疑心源性脑栓塞，而行心脏相关性检查，心脏超声发现左心室腔内中等回声团块，高度提示为心腔内赘生物，但该赘生物中心部位有部分有钙化，考虑有心脏异物存在，立刻行胸部 X 光片和胸部 CT 检查，提示心脏内金属异物合并赘生物形成，赘生物脱落引起脑卒中反复发作，手术取出该异物为 4 cm 长钢针，证实了我们的诊断。
编辑： qianqian
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