图 1，2 MR 平扫见右侧颞极下方一类圆形稍长 T1(图 1)、等 T2(图 2) 信号结节，大小约 2．0 cm×1．5 cm，周围见大片状长 T1、长 T2 水肿信号影；图 3 增强扫描结节呈明显均匀性强化，紧贴邻近硬脑膜，近结节上方脑实质内见斑片状中度强化影；图 4 治疗半个月后 MR 复查显示强化病灶明显缩小
患者女，26 岁，头痛 5 d 于 2010 年 10 月 2 日入院。患者 5 d 前头部撞至楼梯扶手后出现头痛，以右侧额、顶部胀痛为主，时有搏动感，无头皮局部疼痛及血肿，无发热及意识丧失。体检：神志清楚，语言流利，颈略抵抗，余神经系统检查未见异常。全身散在多发小丘疹，以脐周为主。实验室检查：肝、肾、血糖、血脂、肌酶谱及电解质均正常，血常规单核细胞比例增高 (11．58％)。
脑脊液常规示清亮透明，细胞数正常，潘氏试验弱阳性；蛋白定量 604．5 g／L，结核杆菌及隐球菌实验均阴性，脑脊液病理未发现异常细胞。脑电图示轻度异常。头颅 CT 示右侧颞叶大片状低密度区，MR 平扫见右侧颞叶大片状长 T1、长 T2 水肿信号影，DWI 呈稍低信号提示血管源性水肿，右侧颞极内侧皮层内见一类圆形稍长 T1、等 T2 信号结节，大小约 2．0 cm ×1．5 cm(图 1，2)；增强扫描结节呈明显均匀性强化，紧贴邻近硬脑膜，近结节上方脑实质内见斑片状中度强化影，周围水肿区无明显强化 (图 3)；MRA 示颅内动脉未见明显异常。
临床初步诊断为头痛原因待查：单纯疱疹病毒性脑炎、颅内占位、脑外伤综合征待除外。后经血清学检查显示 HIV 抗体阴性，而梅毒检测阳性，梅毒抗体滴度阳性 (1：8)，梅毒螺旋体明胶颗粒凝集试验(treponemal pallidum particle agglutination，TPPA) 阳性。给予大剂量青霉素驱梅治疗后患者头痛症状明显改善，半个月后 MR 复查显示病灶明显缩小(图 4)。最后诊断：神经梅毒，树胶肿型。
讨论
神经梅毒 (neurosyphilis，NS) 是由苍白密螺旋体感染脑、脑膜或脊髓引起的不同症候群。脑梅毒树胶肿 (cerebral syphilitic gummata，CSG) 作为 NS 的一种少见类型文献报道较少，其影像表现无明显特征性，容易误诊为脑胶质瘤而施行手术切除治疗或开颅活检。近年经梅毒发病率不断升高。根据临床症状的不同，神经梅毒可以分为 5 种亚型，即无症状神经梅毒、脑脊膜梅毒、脑膜血管梅毒、脑实质梅毒 (麻痹性痴呆和脊髓痨) 和树胶肿神经梅毒。
以往认为 CSG 罕见，且多为个例报道。据国内闰志华等 Mo 统计 1990 年至 2008 年国内外文献病理确诊的 CSG 仅 25 例，但实际上 CSG 在 NS 中的发病率被低估。临床上 CSG 可分为单发和多发 2 种类型，前者病灶多较大，占位明显，病程短，可无坏死；后者病灶多较小，占位不明显，病程长，有干酪样坏死。这 2 种类型是否与患者的免疫状态有关尚有待于研究。
1991 年 Agrons 等首先描述本病的 MRI 表现。单发 CSG 多表现为脑基底部、大脑凸面的类圆形混杂 T1、T2 信号灶，直径 2．0-2．5 cm，位于大脑皮层及皮层下，有占位效应，若出现干酪样坏死在 T2WI 上为高信号或等、高、低混杂信号，周围有较大面积水肿造成的低信号区；Gd-DTPA 增强扫描病灶呈环形或结节状明显强化，邻近脑膜强化代表脑膜受累，即所谓的 "脑膜尾征"，病灶最大病变层面显示其边缘与周围脑膜以钝角相交。
本例单发 CSG 的 MRI 表现为中颅窝底部脑表面的单发结节状明显强化病灶，呈稍长 T1、等 T2 信号，其影像表现类似脑膜瘤；但仔细分析，结节周围脑实质内出现斑片状中度强化，周围水肿广泛，而且结节的强化程度非常明显，与一般的脑膜瘤表现不符合，其平扫 CT 的低密度也不符合淋巴瘤影像表现。
本例在大剂量驱梅治疗半个月后复查，显示强化结节明显吸收缩小，结合患者临床、实验室检查的证据诊断为 CSG。因此，"脑膜尾征" 并不是脑膜瘤的特征性表现，如出现脑膜尾征，神经梅毒要作为鉴别诊断的疾病之一。另外，本病还需与脑弓形虫感染、脑转移瘤等鉴别。弓形虫脑部感染常为多发且主要累及基底节区，脑转移瘤主要分布于皮髓质交界区，结合临床资料如年龄、病史和实验室检查都为鉴别诊断提供重要帮助。
Fargen 等分析了文献报道的 156 例 CSG，病灶大多位于大脑凸面 (66％) 并对抗生素治疗反应敏感，驱梅治疗后明显甚至完全吸收消失。因此，对 CSG 患者可采取诊断性治疗，避免不必要的开颅手术。
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