Castleman病一例报道

  

注：a 滤泡间大量浆细胞增生 (HE×400)；b 滤泡间可见小血管增生，血管壁伴有透明样变 (HE×100)

图 1  Castleman 病病理特点

表 1  CD 的诊断标准

Castleman 病 (Castleman disease，CD) 是一种原因不明的反应性淋巴结增生性疾病，临床较少见，常表现为深部或浅表淋巴结显著肿大，可伴有全身症状及多系统损害。病理分为透明血管型 (hyaline-vascular subtype，HV)、浆细胞型(plasma-cell subtype，PC) 和混合型 (mixed variant)，临床分为局灶型(LCD) 和多中心型(MCD)。局灶型患者手术切除肿大淋巴结后症状可全部消失且不复发，而多中心型患者的治疗可手术与化疗及放疗相结合，预后较差。郑州大学第一附属医院收治 1 例局灶型混合型 CD 患者，现复习相关文献并报道如下。

1 病例资料

女，23 岁，以乏力 2 年半为主诉入院。患者 2 年半前无明显诱因出现乏力，伴肌肉酸痛及午后低热，体温一般在 37．5℃，无消瘦、胸闷、头晕、耳鸣，无咳嗽、咳痰。体格检查：T 36．9℃，P 84 次／min，R 21 次／min，BP 120／80 mm Hg(1 mmHg=0．133 kPa)，中度贫血貌，精神欠佳，余体检无明显异常。

实验室检查：血常规：Hb 69(参考值 110-150)g／L，PLT596(参考值 100-300)×109／L；血清铁三项：血清铁 3．4(参考值 5．83-34．5)μmol／L，不饱和铁结合力 70．6(参考值 19．7-66．2)μmol／L；血沉：141(参考值 0-20)mm／h；白蛋白 27(参考值 35-55) g／L，球蛋白 44．4(参考值 20～35) g／L；传染病 4 项检查阴性，肿瘤全套、结核特异性细胞免疫 3 项、风湿抗体等检查均未见明显异常。入院后查骨髓象示：骨髓增生明显活跃，粒红比 2．06，粒系、红系增生明显活跃，可见嗜多色红细胞，淋巴细胞 15％，形态正常，全片见巨核细胞大于 200 个，血小板聚集散在可见，细胞外铁 (++)，细胞内铁 12％。

颈部彩超示气管食管旁占位，胸部 CT 示气管旁可见软组织影，边缘光滑，和气管分界不清，并被挤压，大小约 34 mm×35 mm。经积极术前准备，在全麻下行纵膈肿物切除术。术中见：肿块位于上腔静脉后方，比邻大血管，大小约 50 mm×40 mm，完整切除。术中病理：(胸骨后肿块) 淋巴组织增生性病变，淋巴结内见增大的淋巴滤泡样结构，散在分布，可见小血管，血管穿入滤泡，血管内皮肿胀明显，管壁增厚，血管周围可见透明状物质分布，滤泡间可见浆细胞成片增生。

同时具备透明血管型和浆细胞型的病理特点。术后病理结果为：Castleman 病 (混合型)(图 1)。免疫组化：CD3(+)，CD43(+)，CD20(灶 +)，CD79a(灶 +)，CD5(+)，TdT(+)，CD38(灶 +)，CD138(灶 +)，CD34(血管 +)，CK(+)，Ki-67(+ 约 5％)。术后患者拒绝至肿瘤科及放疗科进一步治疗，1 个月后随访时乏力及发热症状已消退，复查血常规示 Hb 115 g／L，PLT 167×10⁹／L，血沉下降为 19 mm／h，白蛋白及球蛋白均在正常范围。现已失访。

2 讨论

2．1 流行病学

CD 是一种较为少见的淋巴结增生性疾病，在 19 世纪 20 年代首先被描述，1954 年由 Castleman 和 Towne 正式报道。CD 的发病十分罕见，主要发病年龄是 20 一 40 岁，儿童较为少见。多中心型的发病年龄要晚于局灶型，高峰年龄 40-60 岁。CD 无种族差异及性别差异，男女均衡，但在多中心型患者中，男性多见。

2．2 病因及发病机制

目前 CD 的病因及发病机制不明，可能与病毒感染 (如 HIV、HHV-8 及 EBL31 病毒等)、慢性炎症及服用药物反应有关，还有作者认为免疫缺陷和免疫调节异常与 CD 的发生也存在一定的联系。不少研究表明 HHV-8 及 IL-6 与 CD 的发生及临床表现有关。一种观点认为 HHV-8 感染诱发 B 细胞产生 IL-6，过多的 IL-6 导致 VEGF 增高，其对 B 淋巴细胞有很强的刺激性，导致了特异性的 B 淋巴细胞和血管的生成。

对于多中心型的 CD 患者，其症状与 IL-6 有关，IL-6 能诱导 B 细胞增殖并向浆细胞转化、分泌免疫球蛋白，也能刺激增强铁蛋白基因的转录和翻译，且能刺激肝脏产生一种抗菌肽，干扰铁代谢，从而诱发慢性病贫血。HHV-8 可编码产生 IL-6 同源体，具有与 IL-6 相似的生物学活性，同时也能刺激人产生 IL-6，所以多中心型 CD 患者的临床症状也与 HHV-8 的感染有关。

2．3 病理、临床分型及临床表现

局灶型多见于青年人，其中透明血管型占 80％～90％，常表现为单个淋巴结无症状性肿大，淋巴结直径为 1～25cm。局灶型可发生于淋巴结存在的任何部位，最常见于纵膈，其次为腹部、颈部、腋窝，也可存在于结外组织如肺、肝脏、肌肉及肠系膜等，但较少见。大部分患者无临床症状，肿块切除后可长期存活，为良性病程。局灶型中 10％为浆细胞型，多见于腹腔淋巴结受累，此型患者常伴有全身及多系统损害症状，如乏力、长期低热及贫血等，手术切除肿大淋巴结后症状可全部消失，且不复发。

多中心型 CD 比局灶型 CD 少见，患者常表现为多部位淋巴结肿大且可波及浅表淋巴结，伴有全身症状及多系统受累，如合并有神经系统、泌尿系统及内分泌系统病变，约 1／3 患者在病程中可并发卡波西肉瘤或 B 细胞淋巴瘤。此外，多中心型 CD 的临床病程常呈侵袭性，易伴发感染。其他少见的伴发全身疾病有：干燥综合征、血栓性血小板减少性紫癜、肾病综合征、淀粉样变、重症肌无力、周围神经病变、角膜炎性反应及 POEMS 综合征等。

本例临床分型为局灶型 CD，病理类型为混合型，临床上较为少见，患者除了表现为单个淋巴结无痛性肿大还伴有乏力、长期低热、贫血等全身症状，手术切除肿大淋巴结后症状消退，疗效较好。

2．4 实验室及影像学检查

实验室检查可有贫血，白细胞、血小板减少，骨髓象浆细胞升高，肝功能异常，肾功能受累，白蛋白下降，球蛋白升高，血沉增快，尿蛋白升高，抗核抗体类风湿因子及抗人球蛋白试验阳性。影像学检查可选择 B 超、CT 平扫与增强、MRI 等，发现局灶型及多中心型肿大淋巴结。

本例全身症状及实验室检查符合 CD 的临床特点及实验室检查结果。但患者查骨髓象显示全片见巨核细胞大于 200 个，血小板聚集散在可见，血常规中 PLT 值为 596×109／L，结合文献报道 CD 患者的血小板升高，原因可能为淋巴瘤样血管滤泡性淋巴增生组织分泌一些促巨核细胞成熟或血小板释放的淋巴因子，如 IL-6、IL-11 等。

2．5 诊断及鉴别诊断

CD 的临床表现复杂多变，缺乏特异性，涉及全身多个系统，凡深部或浅表淋巴结明显肿大，伴或不伴发全身症状，都应想到 CD 的可能，排除各种可能的相关疾病，依据病理学而确诊，并根据临床表现，做出分型诊断。目前多采用 Ffizzera 提出的 CD 诊断标准 (表 1)。CD 应和恶性淋巴瘤、血管免疫母细胞淋巴结病、各种淋巴结反应性增生、浆细胞瘤、艾滋病及风湿性疾病等鉴别。这些疾病之间有某些相似的临床表现和(或) 病理改变，病理学检查包括免疫组化以某些原发病的检出是其鉴别要点。

2．6 治疗

CD 的治疗以前较为单一，对于局灶型 CD 应手术切除，绝大多数患者可长期存活，且复发者较少。对于浆细胞型的局灶性 CD，在切除病变的淋巴结后症状也可迅速消失。多中心型 CD 的治疗，如病变仅侵及少数几个部位者，也可手术切除，术后加用化疗或放疗；而病变广泛的多中心型 CD 只能选择化疗，或主要病变部位加局部放疗，大多仅能获部分缓解。化疗通常选用治疗恶性淋巴瘤的联合化疗方案，如 CVAD 或 CHOP 方案。随着近年来对 CD 病因的进一步研究，其治疗也有了新的进展，免疫治疗、抗病毒治疗、单克隆抗体治疗及自体造血干细胞移植等方法已经逐渐应用于临床，且取得了一定的疗效。

2．7 预后

该病的预后与临床病理类型及治疗方式密切相关。局灶型 CD 患者，无论病理类型是透明血管型还是浆细胞型，手术切除都可以达到完全缓解，预后良好，可长期无病生存，其中 HV 型 5 年生存率为 100％，复发率非常低。有个案报道即使二次手术治疗仍可获得良好结局。对于多中心型 CD 患者，往往预后不佳，病死率为 50％，中位生存时间是 14-30 个月。该型患者可能转化为淋巴瘤、Kaposi 肉瘤及树突状网织细胞肉瘤，常常死于败血症、多器官衰竭或恶变。

编辑： qianqian