患者女性，70 岁，因 "冠心病，不稳定性心绞痛，高血压病 2 级"，于 2006 年 2 月 5 日入院，予阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素钠、单硝酸异山梨酯、美托洛尔、非洛地平、苯那普利及氟伐他汀治疗。
2 月 6 日下午行冠状动脉造影，显示左前降支近段 70％向心型管状狭窄，左回旋支中远段 90％偏心型管状狭窄，右冠状动脉远段后三叉前 90％向心型管状狭窄，并可见血栓影。于右冠状动脉远段置入 3．0 mm×18 mm Vision 支架 1 枚，左回旋支置入 3．0 mm×15 mm Vision 支架 1 枚。手术共用优维显 370 150 ml。术中血压 120／70 mmHg(1 mmHg=0．133 kPa) 左右，无明显不适，17：00 结束手术。
当天 23：10，患者出现烦躁不安、答非所问、定向力障碍，无肢体偏瘫。查体：血压 130／90 mmHg，心率 110 次／min，心律整齐，四肢肌力正常，神经系统病理反射阴性。急查血常规、肾功能、电解质、血糖均正常，头颅 CT 未见异常，排除脑出血、代谢性精神异常。多次静脉注射地西泮，效果不佳。水合氯醛保留灌肠及甘露醇 125 ml 静脉滴注后烦躁减轻。
至 2 月 7 日白天，患者仍烦躁不安，定向力障碍，查体四肢肌张力增高，神经系统病理反射阴性。经科内讨论并结合神经内科会诊意见，考虑对比剂反应，继续应用地西泮、甘露醇及地塞米松。2 月 7 日 17：00 患者神志转清，基本无烦躁，夜间再次躁动不安，胡言乱语，反复静脉注射地西泮。2 月 8 日 2：00 后渐入睡，7：00 醒后神志清，回答切题，下午复查脑 CT 未见异常。住院 18 d 后好转出院。
出院后服用氯吡格雷 1 年，长期服用阿司匹林、缬沙坦、硝苯地平缓释片、美托洛尔，病情稳定。2013 年 2 月 15 日因 "发作性胸闷、胸痛 7 年，加重 1 周" 再次入院。考虑支架内再狭窄，需再次行冠状动脉造影。因既往造影后出现严重精神症状，术前请神经内科医师会诊，制定了相应预案，如应用尼莫地平抗血管痉挛、尽量减少对比剂用量、酌情应用抗脑水肿药物等。
2 月 16 日行冠状动脉造影，结果显示：左主干中重度钙化，开口呈鹰嘴样狭窄达 60％；左前降支近中段 50％～80％弥漫偏心狭窄；左回旋支近段次全闭塞，中远段可见支架影，前向血流 TIMI 1 级；右冠状动脉左心室后支、后降支分叉前可见支架影，支架内 20％狭窄。建议行冠状动脉旁路移植术，但患者及家属拒绝外科手术，要求行介入治疗。
术中于左回旋支近中段置入 2．5 mm×18 mm Excel 支架 1 枚，左主干开口至左前降支近段置入 3．5 mm×18 mm Firebird2 支架 1 枚。术中使用优维显 370 170 ml，血压 130／85 mmHg 左右，无明显不适，14：00 结束手术。19：00 患者出现烦躁、谵妄、胡言乱语、定向力障碍，无肢体活动障碍。查体：血压 200／110 mmHg，心率 96 次／min，四肢肌力、肌张力正常，神经系统病理反射阴性。急查血生化及脑 CT 结果均正常。
结合既往介入治疗后表现，考虑为对比剂导致的精神症状。硝酸甘油静脉泵入、舒乐地西泮 1 mg 口服、地西泮 10 mg 肌注、异丙嗪 25 mg 肌注后，23：30 患者烦躁减轻，血压降至正常，渐入睡。2 月 17 日晨醒后意识正常，无不适主诉，肢体活动及对答均正常，住院 1 周后好转出院。
讨论
冠状动脉造影诱发精神症状的病例国内外已有报道，但同一患者先后两次冠状动脉支架术后均发生精神异常罕见。本病例经头颅 CT、血生化等检查排除了脑出血、脑梗死、低血糖等可能疾病，可以明确精神症状由对比剂引起。
其原因可能有：(1) 对比剂刺激脑血管或颈动脉系统血管引起痉挛，导致弥漫性脑缺血。本病例第 1 次介入治疗后烦躁时间近 30 h，中间曾有神志清醒阶段，提示阵发血管痉挛可能性大；第 2 次介入治疗应用对比剂比第 1 次略多，但症状轻，考虑与提前应用尼莫地平抗血管痉挛有关。(2) 对比剂透过血脑屏障，造成神经毒性。对比剂外渗一般影响以皮质盲为表现的后循环。
据报道，造影后出现一过性皮质盲或脑病时，CT 表现为皮质增强、脑水肿或 CT 表现正常。Fohys 等报道了 1 例患者冠状动脉造影后出现一过性意识丧失及肢体偏瘫，脑 CT 提示脑水肿及对比剂渗漏至血管外，证明对比剂可透过血脑屏障，且不仅限于后循环。
本例患者 2 次发病 CT 表现均正常，第 1 次发病时应用甘露醇及地塞米松有效，提示存在脑水肿，因此虽然 CT 表现正常，亦不能除外对比剂少量外渗导致神经毒性。(3)Sticherling 等报道，冠状动脉造影后出现短暂脑病的患者半数有高血压病史。本例患者 2 次手术过程中血压均正常，似乎精神异常与高血压无直接关系。但是，有高血压病史者易出现脑自动调节功能紊乱及血脑屏障破坏，从而使对比剂容易透过血脑屏障。
编辑： qianqian
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