广义的血管肉瘤包括来自血管内皮细胞和淋巴管内皮细胞的恶性肿瘤。狭义的血管肉瘤仅指来自血管内皮细胞的恶性肿瘤。但也有人认为因其可表达淋巴内皮特异性标志物 Podoplanin，因此为血管内皮和淋巴内皮混合起源。本病由 Kolaczek 于 1878 年首先描述，1949 年由 Kinkade 命名为血管肉瘤。皮肤和软组织为最常见的发病部位。
图 1 患者术前 MRI 增强扫描图片
据报道血管肉瘤约占成人恶性肿瘤的 1％。原发于脑内的血管肉瘤男女发病比例为 2：1；发病年龄 2 周～72 岁，平均年龄 38 岁；发生于幕上脑实质者约占 87．5％，其中以顶叶最为多发。目前原发于脑内的血管肉瘤报道较少，经作者检索。近 25 年来报道了大约 15 例成人病例，幕下目前仅有 1 例报道嘲。淮安市第二人民医院神经外科于 2006 年 9 月收治 1 例小脑血管肉瘤经综合治疗。并经随访 5 年以上效果较好，现报道如下。
患者男，49 岁。因 "走路不稳 2 月余" 于 2006 年 9 月入院。体检：神志清楚，醉酒步态，向右侧倾跌，眼球水平震颤，右手指鼻试验 (+)，右跟 - 膝 - 胫试验 (+)，四肢肌张力及肌力正常，腱反射正常，病理征未引出。
影像学检查：(1)CT：小脑半球偏右侧囊性占位。(2)MRI：小脑蚓部及小脑半球内囊实性异常信号影，长 T2 信号，呈大囊小结节改变。钆喷酸葡胺 (Gd-DTPA) 增强扫描示小脑囊性占位，瘤结节增强明显，可见分隔小房；壁无强化，大小约 4 cm×5 cm；壁结节位于囊内后方，明显强化。大小约 1．4 cm×1．4 cm，与窦汇相贴；结节前方有房性分隔；两侧脑室及第三脑室增大，余脑实质未见异常(图 1)。
患者的治疗采用后正中入路，打开后颅窝，剪开硬脑膜后，右侧小脑近中线部脑组织呈淡黄色，切开见囊腔。内为淡黄色液体，瘤结节呈肉红色，质脆，触之易出血，分隔小房内透明胶冻状液体，瘤结节有单独的供血动脉，予电凝后切断，完整切除瘤结节及分隔小房。生理盐水冲洗瘤腔后分层关颅。免疫组化染色显示瘤组织血因子Ⅷ相关抗原 (FⅧ-AD、CD31、CD34(图 2)、血管性血友病因子(vWF) 呈弥漫性阳性。
图 2 患者肿瘤 CD34 免疫组化染色结果 (×400) 图 3 术后病理示低度恶性血管肉瘤 (HE 染色，×400)
HE 染色显示瘤组织中发育不良的丰富血管结构；瘤细胞呈短梭形，围绕血管分布，可见病理性核分裂相，确诊为低度恶性血管肉瘤 (图 3)。术后 2 周患者共济运动正常，步态恢复正常。复查头颅 MRI 提示小脑瘤腔内肿瘤完全切除，但发现左枕叶有一转移病灶 (图 4)。术后 15 d 使用 Varian2300C／D 机器行放射治疗：全脑 Dt40 Gy，共 20 次 29d，之后缩野病灶补量至 60Gy，共 30 次 45 d。放射治疗后左枕病灶消失。术后 5 年增强 MRI 复查见小脑部、左枕叶部均无复发 (图 5)。
5A：小脑部无复发；5B：左枕叶无复发
图 4 患者术后 2 周 MRI 增强扫描见左枕叶一转移灶；图 5 患者术后 5 年 MRI 增强扫描图片
讨论
原发于中枢神经系统的血管肉瘤的病因目前仍不清楚。可能与外伤、淋巴水肿、放疗、异物、二氧化钍和含砷的化学物质等以及各种感染有关。而血管肉瘤病因的分子生物学基础目前也不十分明确，很可能与抑癌基因 K-ras 和 p53 突变有关。抑癌基因 p53 的 179、249 及 255 密码子中 A 被 T 取代，导致其所编码的氨基酸残基分别由组胺酸、精胺酸和异亮胺酸突变为亮胺酸、色胺酸和苯丙胺酸。
另有研究发现。所有血管肉瘤均有原癌基因 ets-1 和基质金属蛋白酶 -1 (MMP-1)mRNA 及其蛋白的高表达，在向周围浸润的癌细胞和受侵组织中有原癌基因 ets-1 的转录，因此 ets-1 可能与血管肉瘤的侵袭性有关，并且可能通过上调 MMP-1 的转录而发挥作用。有人发现血管肉瘤可有碱性成纤维生长因子及其受体的表达，从而认为血管肉瘤内皮细胞可合成碱性纤维生长因子，后者在肿瘤生长和侵袭中发挥重要作用。
本例患者的病理为低度恶性血管肉瘤，免疫组化染色提示 FⅧ．AG、CD31、CD34、vWF 呈弥漫性阳性，胶质纤维酸性蛋白 (GFAP)、细胞角蛋白、肌红蛋白、肌间线蛋白、纤连蛋白反应阴性，可确诊为血管肉瘤。据报道，如果血管肉瘤内皮细胞特异性抗原包括 FV$-AG、CD31、CD34、vWF 呈弥漫性阳性，可确立诊断。而 GFAP、角蛋白、肌红蛋白、肌间线蛋白、纤连蛋白反应阴性可有助于与其他肿瘤鉴别。
血管肉瘤常急性起病，在术前几周内出现颅内压增高和 (或) 神经损害症状。CT 及 MRI 显示肿瘤界限清楚，具有出血性特征，还可见病灶周围严重水肿、囊肿形成和病变明显强化。有的术前被误诊为脑膜瘤。该病虽然血供丰富，但由于术前常被误诊。至目前还未看到有关脑血管造影方面的资料。本例患者 MRI 显示小脑部囊性占位为主要特征，术前被误诊为小脑血管网状细胞瘤。
回顾性分析囊性血管肉瘤与血管网状细胞瘤的 MRI 特点：血管网状细胞瘤主要表现为囊性占位在 T1 成像为低信号，T2 为高信号，而瘤结节 T1 为等信号，T2 为高信号。注射对比剂后瘤体极度均匀增强。血管肉瘤囊性占位时与血管网状细胞瘤不易鉴别．特别是在血管网状细胞瘤好发的小脑部位。仅在注射对比剂后瘤结节增强稍不均匀，且可见囊性分隔小房，此点可能是与血管网状细胞瘤的鉴别点。
本例患者术后 2 周发现有左侧枕叶转移，可能与其血供丰富，术中挤压瘤体，导致瘤细胞脱落，经血液系统转移所致。为防术中、术后转移，术中注意勿挤压瘤体，宜先电凝切断供应瘤结节的动脉及其回流静脉。
原发于颅内的血管肉瘤的治疗仍然推荐首选手术。术后予 60Gy 的放疗，合并使用替莫唑胺 [75 mg／(m2·d)] 及贝伐单抗 (10 mg／kg)2 周．并给予替莫唑胺及贝伐单抗维持性治疗。
本例术后予 60 Gy 总剂量的放疗，左枕叶转移灶消失，经随访 5 年小脑及左枕叶未见复发，放疗效果肯定。据报道，原发于颅内的血管肉瘤的化疗．联合化疗并不比单一化疗有效。替莫唑胺能取得良好的效果，因为它能透过血脑屏障。使用贝伐单抗治疗颅内血管肉瘤尚没有被报道过．但使用贝伐单抗可能是有益的。因为其具有抗血管生成作用。
编辑： qianqian
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