NEJM互动医学病例：头痛

一、病例表现

一名 54 岁女性 8 天前开始头痛，表现为全脑压榨性锐痛，疼痛量表（0~10 级，10 级代表能想象的最痛）自评为 10 级，服用非甾体类抗炎药（NSAIDS）后疼痛无缓解。患者夜间睡前无头痛，头痛也不伴有视觉模糊或复视。头痛开始的第四天，出现恶心，数次非出血性、胆汁性呕吐。患者有间歇性头痛史，过去 4~5 年每 2 月发作一次，与此次头痛相比，过去的头痛更为轻柔和局限，NSAIDS 可缓解。

持续性头痛的第 5 天，患者于当地医院急诊就医，予以静脉输液、抗呕吐治疗后症状暂时缓解，但随后头痛重现，难以入睡；第 8 天出现持续性恶心，左侧视野间歇性闪光感。患者无复视、肌肉无力、发热、感觉改变或癫痫，患者被转诊至美国波士顿的 Brigham and Women's Hospital。

问题 1：根据患者头痛的模式，诊断可能为下列哪六项？

A. 脑动脉瘤破裂     B. 丛集性头痛     C. 特发性颅内压增高（假性脑瘤）    D.  先兆偏头痛     

E. 梗阻性脑积水    F. 可逆性脑血管收缩综合征    G. 紧张型头痛    H. 静脉窦血栓形成    I. 椎动脉夹层

答案：ACEFHI

丛集性头痛 (Cluster headache)

单侧眼眶、眶上缘、颞叶的严重头痛，典型的持续时间为 15~180 分钟，发作间隔时间短，伴随有身体同侧的副交感神经症状，如流泪、结膜刺激感、流涕和上睑下垂。

特发性颅内压增高（假性脑瘤）

出现颅内压增高的症状，如头痛、视觉改变、恶心和搏动性耳鸣。

先兆偏头痛（migraine with aura）

一类原发性头痛综合征，头痛发作前和发作时伴有特异的、局灶性神经症状。

梗阻性脑积水

脑脊液的排出受阻，可由先天性（如脊柱裂）或后天性因素（占位、创伤、感染）造成。

可逆性脑血管收缩综合征

一组以剧烈头痛为特征性临床表现，多处大脑动脉收缩，伴或不伴有局灶性神经功能缺损。

紧张性头痛

是临床最常见的一种原发性头痛，以双侧头部的压榨性或紧缩性头痛为特征，不伴有恶心。

原发性和继发性头痛综合征

头痛可能由原发性头痛综合征（头痛本身即为痛的成因）引起或继发于其它影响头、面、颈的疾病。该患者的临床表现提示为继发性头痛：患者年龄（超过 50 岁），此次发作的特征不同于之前头痛，头痛突发而剧烈，伴随症状提示颅内压增高（恶心和呕吐）。

雷击头痛（Thunderclap Headache）

如雷击般突然产生的剧烈头痛（10 级），由血管异常引起（如脑动脉瘤破裂），导致蛛网膜下腔出血或动脉瘤体内血栓形成、可逆性脑血管收缩综合征或形成颈动脉夹层。当静脉窦血栓形成、特发性颅内压增高或梗阻性脑积水等颅内压增高时，也可发生雷击头痛。

偏头痛、丛集性头痛和紧张性头痛

偏头痛、丛集性头痛和紧张性头痛都属于原发性头痛综合征。偏头痛是反复发作性的头痛，典型者持续 4~72 小时，出现在单侧、脉动性、中至重度的疼痛，至少有一个伴随症状（如恶心、畏光、恐响）。先兆性偏头痛伴随短暂的、可逆性神经缺损症状（可影响视觉或其它感觉和语言）。但该患者表现出的视野闪光感与先兆偏头痛不符，之前的头痛症状也不符合偏头痛的诊断标准。患者现在的症状亦不符合丛集性头痛或紧张性头痛。

互动性学习： 雷击头痛

雷击头痛的诊断较多，需要考虑与脑血流受阻、颅内压增高相关，影响头、面、颈部的疾病，包括：蛛网膜下腔出血、脑动脉瘤前哨出血或血栓形成、颈动脉夹层、静脉窦血栓形成、可逆性脑血管收缩综合征、梗阻性脑积水、硬膜下出血、急性高血压危象、垂体卒中、斜坡区血肿、缺血性卒中、脑膜炎和偏头痛。

患者 1

一名 37 岁女性 2 天前出现持续性头痛，疼痛局限于右侧头后部，对乙酰氨基酚和布洛芬均不能有效缓解。患者无头颈部外伤史，但自述在头部急转向右之后出现头痛，右脸感觉麻木，声音嘶哑。头颈部磁共振血管成像（MRA）如下图所示。

该患者最可能为下列哪项诊断？

A. 可逆性脑血管收缩综合征     B. 椎动脉夹层      C. 蛛网膜下腔出血   

答案：B

当动脉壁的板层撕裂，在血管壁内形成假管道，则为颈动脉或椎动脉夹层。表现为损伤同侧头颅、面颈部的剧烈头痛或搏动性耳鸣或同侧 Horner 综合征。动脉夹层可经神经影像学确诊。

上述 MRA 影像显示椎动脉无血流。左侧椎动脉可见（红色箭头）；但由于血栓（蓝色箭头）和夹层而血流减少，右侧椎动脉不可见。T1 加权加脂肪抑制像可显示血管内血肿，动脉直径增宽但内腔变窄。如果给予对比剂，血流消失提示相关动脉阻塞或假性动脉瘤。

患者 2

一名 32 岁男性在家瘫倒后被急救车送至急诊室，在此之前患者曾对妻子诉说当天工作时突发严重头痛，头痛出现在左侧，伴有恶心，在回家之前曾有数次呕吐。患者父亲死于脑动脉瘤的并发症。头部 CT 如下图所示，未用对比剂增强。

 

该患者最可能为下列哪项诊断？

A. 可逆性脑血管收缩综合征     B. 椎动脉夹层      C. 蛛网膜下腔出血   

答案：C

大多数的蛛网膜下腔出血是由颅内囊状动脉瘤破裂或漏血引起，最常见于女性，不管男女均好发于 40~60 岁。除了重度头痛之外，患者还可表现出恶心、呕吐、畏光、脑膜刺激症状、一过性意识障碍或癫痫。有蛛网膜下腔出血症状的患者可选择非对比增强 CT 检查。腰椎穿刺也可检测脑脊液中是否含血。CT 动脉造影或 MRA 可发现动脉瘤，有助于安排神经外科手术。上述两幅影像图中，可见蛛网膜下腔和相关脑区的高亮出血信号，如脑池（图 A，蓝色箭头；图 B，卵圆区）和外侧裂（图 A 和 B，红色箭头）。

患者 3

一名 51 岁女性因反复发作的重度头痛而急诊就医。患者曾有轻度抑郁史，服用选择性五羟色胺重吸收抑制剂（SSRI）后控制良好。两周前，患者曾有两次突发性头痛。本次头痛发作持续了 24~48 小时，患者自评疼痛等级为 10/10 级。头部 CT 血管造影如下图所示。

该患者最可能为下列哪项诊断？

A. 可逆性脑血管收缩综合征     B. 椎动脉夹层      C. 蛛网膜下腔出血   

答案：A

诊断为可逆性脑血管收缩综合征，以与大脑动脉的收缩相关的反复性雷击头痛为特征。血管成像上见局灶性、节段性的脑动脉狭窄（图 A，B，C 箭头处）和串珠样表现则可确诊。该综合征的具体病因未明，但使用血管活性药物（如 SSRIs、鼻充血减轻剂和大麻、可卡因、安非他命等违禁药物）后发生率增加；女性的发生率较高，尤其在产后期常见。患者可表现出恶心、局灶性神经功能缺损、癫痫甚至是缺血性或出血性脑卒中。

二、患者资料

既往史：慢性间歇性单侧头痛史，伴有恶心和畏光，发作 5~6 次 / 年，头痛呈压榨性，持续 5~8 小时，布洛芬可改善，未被诊断为偏头痛；10 年前曾行乳突性甲狀腺癌切除术；静脉曲张剥脱术；患有卵巢囊肿、子宫平滑肌瘤、压力性尿失禁；51 岁停经，未曾接受雌激素替代治疗。

药物史：左旋甲状腺素，200 μg/ 天；布洛芬，头痛时服用 400mg。

过敏史：无。

社会史：不吸烟；无可卡因或其它毒品吸食史；较少饮酒；与配偶及两孩生活；零售店工作。

家庭史：母亲有无先兆偏头痛史；无脑卒中、心血管病、肿瘤、血栓或自发性流产史。

三、体格检查，见下图

问题 2：下列哪三项检查最能评估患者（8 天前突发性重度雷击头痛）的状态？

A. 头部 CT    B. 脑电图（EEG）     C. 单光子发射 CT（SPECT）    D. 腰椎穿刺     E. 脑部 MRI    F. 脑部 PET    G. 颅骨 X 线成像

答案：ADE

应对引起颅内压增高和头痛的血管畸形的疾病（如脑动脉瘤或血管收缩综合征、蛛网膜下腔出血、颈椎动脉夹层或静脉窦血栓形成）进行检查。

CT 和 MRI

CT 和 MRI 均可发现蛛网膜下腔的出血。在头痛开始的 24 小时内，非对比增强 CT 对蛛网膜下腔出血最为敏感，可以排除占位性病灶、梗阻性脑积水和濒临的脑疝。腰椎穿刺可确定脑脊液中有无出血或测量颅内压。CT 能最快和最有效发现颅内压增高的解剖证据（脑疝风险）。

头痛开始数天后，MRI 才可发现蛛网膜下腔出血，因此可能存在假阴性结果。当 MRI 联合动静脉造影术，还可评估雷击头痛的其它血管性病因，如椎动脉夹层、静脉窦血栓和可逆性脑血管收缩综合征。当无 MRI 时，CT 血管造影也可用于评估脑动静脉窦病变。

腰椎穿刺

考虑到该患者的症状和眼底检查未见静脉性搏动，在神经影像学检查之后应做腰椎穿刺，检查脑脊液是否黄变（蛛网膜下腔出血）。尽管眼底无静脉性搏动提示颅内压可能增高，但亦可见于 5~10% 的正常人群。

其它检查

颅骨的 X 线、EEG、SPECT 或 PET 检查，对颅内压增高或脑血管异常的评估作用有限。

四、腰椎穿刺和其它检查的结果

腰椎穿刺前行全血计数、电解质水平、肾功能、凝血功能检查，结果均正常。腰椎穿刺前，头部非对比增强 CT 显示，颅顶或颅底无骨折或变形，未见脑出血、占位性病灶、脑疝或脑实质梗死。腰椎穿刺的脑脊液分析结果如下表。

表 脑脊液分析结果

参数	结果	正常值	提示
开启压力	34	8~21	增高
颜色	清	清
葡萄糖（mg/dl）	64	40~70
蛋白（mg/dl）	29.5	10.0~44.0
白细胞计数（/mm^3）	1	无	增高
红细胞计数（/mm^3）	2	无	增高

 

问题 3：脑脊液和 CT 的结果提示下列哪两项可能引起了患者的头痛？

A. 特发性颅内压增高      B. 梗阻性脑积水    C. 可逆性脑血管收缩综合征     D. 脑动脉瘤破裂     E. 静脉窦血栓形成     F. 椎动脉夹层

答案：AE

脑脊液中仅有 1~2 个红细胞，未见黄变，提示脑动脉瘤破裂引起蛛网膜下腔出血的可能性较小。脑脊液中仅有 1~2 个白细胞，提示不可能为真性血管畸形。蛛网膜下腔的开启压力明显增高（颅内高压），考虑到患者的急性起病，可能是由静脉窦血栓或病情较轻的特发性颅内压增高引起。

但患者身体状态较为健康，则特发性颅内压增高的可能性较小。患者有多个提示颅内压增高的症状，如头痛、恶心和呕吐，但无视乳头水肿、视野缺损或颅内神经病变的体征。

正常情况下，循环的脑脊液被上矢状窦吸收。脑窦中的静脉血栓可引起静脉压力增高和脑脊液排出障碍，进而颅内压增高伴硬脑膜静脉窦扩张，最终导致剧烈头痛。当脑内静脉血栓或阻塞时，可出现脑水肿和出血（伴梗死）。患者头部 CT 未见其它颅内压增高的病因，如梗阻性脑积水、缺血性或出血性梗死或中枢神经系统肿瘤。

脑血管造影，如 MRA，最利于诊断可逆性脑血管收缩综合征和椎动脉夹层；但这两种情况均不会导致无脑实质梗死时的颅内压增高。

五、进一步的影像学检查

下图为非对比增强 MRI 影像的 T2 加权、T1 加权和血管成像（MRV），可见双侧上矢状窦、横窦和乙状窦的密度异常和充盈缺损（图 A 和 B），提示上矢状窦内血栓导致脑脊液循环受阻；未见急性脑梗死或出血、颅内占位或中线偏移。

图示患者密度异常和血流消失，提示血栓的存在。

T1 加权和 MRV 均提示患者脑部密度异常和充盈缺损（箭头）。

问题 4：该患者此时最适合做下列哪项治疗？

A. 血管内溶栓      B. 颅骨切开术    C. 给予乙酰唑胺     D. 给予左乙拉西坦    E. 给予甘露醇或高张生理盐水     F. 抗凝治疗

答案：F

MRI 和 MRV 的检查结果显示静脉窦血栓。如若不加治疗，此病可导致颅内压增高、脑疝、脑出血、静脉梗塞和癫痫。当出现于脑疝发生相符的局灶性或弥漫性神经功能缺损时，需做紧急处理，包括使用高渗药物（甘露醇或高张盐水）和颅骨切除减压。

由于该患者未见与脑疝或重度颅内高压相符的神经功能症状，因此应立即进行抗凝治疗，防止血栓聚集。抗凝治疗的持续时间因人而异，且要考虑到出血并发症的风险和血栓形成的原因。由于静脉窦血栓可再发，且约有 2~4% 静脉窦血栓患者的栓子来源于颅外，因此要延长抗凝治疗的时间，进行高凝状态检查发现遗传性或获得性病因。

未经治疗的静脉窦血栓患者，具有因脑脊液排出障碍引起皮质激惹而致癫痫发作的风险。患者头痛 8 天后出现视野闪光感，可能反映出这种皮质激惹。有些静脉窦血栓的患者在抗凝治疗后，由于持续的颅内压增高，仍有头痛和视乳头水肿，碳酸酐酶抑制剂和左乙拉西坦对此类患者有效。左乙拉西坦可抑制脑脊液的生成，有助于降低颅内压和减少继发性视乳头水肿的发生。

互动性学习：静脉窦血栓形成

临床表现

头痛：是最常见的症状，见于 80%~90% 的患者；也是最常见的初始症状，也可能是唯一的症状；可快速进展为剧烈头痛，类似于急性蛛网膜下腔出血；头痛的程度亦可渐增；可伴有颅内压增高的体征（恶心，呕吐和视乳头水肿）。

神经功能异常：可能包括偏瘫、失语、视乳头水肿、孤立性颅神经病变、谵妄、失忆、昏迷和脑疝；可能被误诊为原发性雷击头痛、偏头痛或蛛网膜下腔出血。

癫痫：见于 40% 的患者。

风险因子

物理因子：窦状结构的直接损伤，头部外伤，颈静脉损伤，腰椎穿刺和神经外科手术。

药物：红细胞生成素，糖皮质激素，性激素替代治疗，L- 天门冬酰胺酶，口服避孕药，三苯氧胺，沙利度胺。

感染：乳突炎 - 耳炎，脑膜炎，鼻窦炎，硬膜下脓肿。

高凝状态

     先天性：抗磷脂抗体综合征，抗凝血酶缺乏，凝血因子 V Leiden 突变，高同型半胱氨酸血症，蛋白质 C 缺乏症，蛋白质 S 缺乏症，凝血酶原变异

      获得性：癌症，血液病（阵发性睡眠性血红蛋白尿症，血栓性血小板减少性紫癜，镰状细胞性贫血，红细胞增多症），肾病综合征，妊娠，

病理生理学特征

多数静脉窦血栓患者有双侧大脑静脉和静脉窦的阻塞。

诊断

一旦根据临床症状或检测到颅内压增高而怀疑有血栓，则神经影像学检查可做定性诊断。尽管高分辨率 CT 有时可现实静脉窦血栓，但用 MRI 做的 MRV，是最具敏感性的检查。旋转 - 回声技术做的 MRI T1 加权的矢状位图像显示，被栓塞的上矢状窦高密度信号（图 A，箭头）。非对比增强 MRV 显示，上矢状窦无血流信号（图 B，上部箭头），横窦 - 乙状窦血流信号正常（图 B，下部箭头）。

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编辑： neuro202