SSO和ASTRO共同推出乳腺癌手术切缘新版指南共识

研究要点

• 在多学科综合治疗时代，建议“切缘无肿瘤累及”作为Ⅰ、Ⅱ期浸润性乳腺癌保乳手术安全切缘标准；常规临床实践中采用比无瘤切缘更广泛的切缘或不可取；
• 对于早期乳腺癌而言，手术联合放疗、激素治疗和 / 或化疗后疾病控制良好。因此大多数的再切除术没有必要；
• 该指南旨在最大限度地减少不必要的手术，同时保证外科手术、放射治疗的良好疗效。

美国外科肿瘤学会 (SSO) 和美国放射肿瘤学会 (ASTRO) 日前共同发布的新版指南共识提示，对于多数接受保乳治疗的早期乳腺癌病例而言，阴性手术切缘可定义为切离的肿瘤组织上无任何墨水痕迹。

一个由 12 名专家组成的多学科专家组得出了如下结论：在多学科综合治疗时代，应用切离肿瘤上无墨水作为浸润性癌症切缘阴性的标准与较低的同侧乳腺肿瘤复发率相关，而且有可能降低再手术率、改善患者术后形象及减少医疗费用。常规做法中为了获得阴性切缘而将切除范围扩大到带有墨水的范围是不合理的。文章发表于 JCO 2014 年最新一期在线版上。

专家组基于 33 项研究、28,162 例接受保乳手术加全乳放疗的Ⅰ期或Ⅱ期乳腺癌患者进行了系统综述和荟萃分析。结果发现，与切缘阴性的匹配者相比，切缘阳性患者出现同侧复发的机率增加了一倍，且与患者是否具有良好的肿瘤生物学特征以及是否接受强化放疗或内分泌治疗无关。

然而研究者发现，不论是在总体患者人群中还是在各个具有不良特征的患者亚组 (年轻、侵袭性生物学特征、小叶癌或具有大量导管内成分的肿瘤) 中，将切除范围扩大到有墨水的区域均不能进一步降低同侧复发的风险。

专家组主席、耶鲁大学的 Meena 医生认为，我们希望这部指南最终能显著降低接受保乳手术的早期乳腺癌女性患者过高的再切除率。基于共识专家组对文献的审阅，绝大多数再切除都是不必要的，原因是对于早期乳腺癌患者而言，在治疗计划中加入放疗、激素治疗和 / 或化疗就能够非常有效地控制病情。

在随刊述评中，密歇根大学的 Reshma Jagsi 医生这样写道：我们认可常规再切除切缘附近组织 (扩大到有墨水的区域) 是不必要的这一观点，而且我们希望该指南能对外科医生们产生实质性影响。因此，放射肿瘤医生应当为接受放疗的患者数量增多作好准备，这些患者原本会因为显微镜下切缘靠近肿瘤而接受再切除。

同时研究者也注意到，这一新版指南的措辞为临床医生和患者的个体化决策留下了余地，使他们可以自行判断再切除是否必要。

研究者总结认为，应用该指南的临床医生必须理解上述推荐意见的原理，以及现有证据的局不足之处，从而能恰当解读和应用这部指南。我们作为专家，只有深入理解这些问题，才能始终向患者提供高质量的个体化诊疗，避免对医生和患者都没有好处的‘食谱式治疗’。

这项荟萃分析纳入了在 1965—2013 年间发表的研究，中位或平均随访至少 4 年。接受了新辅助化疗或仅有原位导管癌的患者被排除。

总体而言，78% 的受试者获得了阴性切缘 (定义为浸润性肿瘤或任何原位导管癌成分上无墨水)。中位随访时间为 6.6 年，研究者发现总体同侧复发率为 5.3%。有阳性切缘或接近切缘的患者出现同侧复发的几率增加 1 倍。在能够区分出接近切缘的研究亚群中，阳性切缘患者和接近切缘患者的风险均升高。

在对接受强化放疗、接受内分泌治疗和良好生物学特征 (表现为雌激素受体阳性肿瘤) 等因素的分析中发现，阳性切缘的不良影响仍然非常明显。当对阴性切缘宽度的影响予以评估时，研究人员发现 2mm 切缘和 5mm 切缘的同侧复发风险与 1 mm 切缘没有统计学差异。

上述分析证实，给予系统性治疗 (内分泌治疗、化疗和 / 或生物治疗) 可降低同侧复发风险。但同时有证据提示，在未接受这类治疗的少数患者中，扩大到有墨水区域的较宽切缘并不能进一步降低这一风险。

除此之外，对于更强侵袭性生物学亚型的乳腺癌、浸润性小叶癌、有大量导管内成分的乳腺癌或年龄≤40 岁的患者，没有证据支持采用扩大到有墨水区域的较宽切缘。专家组还总结认为，不能仅凭切缘宽度去选择全乳放疗技术、方案及强化剂量。

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编辑： 栋梁