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名老中医周仲瑛谈中医诊法技巧2
dlhz49
>《各种病医案》
2016.02.18
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7.
疑难重症
,莫忘诊腹
腹为阴海,内居
脏腑
,为水谷之乡、
气血
之源。十二经脉及冲、任、带、阴维、阴跷等经脉都与腹部有直接联系,可见,腹部为全身经脉循行最多、
穴位
分布最密的部位。腹部十二募穴又内通
五脏
六腑
,为窥视脏腑之孔道。特别是腹部还有
神阙
、
气海
、
关元
等要穴,尤为候
脾胃
、肾元及冲任之气的要地。缘此,周老强调凡临床遇到病有疑难、症有危重的病人,莫忘诊腹。
古人认为,腹部犹如人身上的炉冶,包裹肠胃并消化食物,所以应长得又圆又长,又厚又坚。凡腹皮宽厚,为
五谷
丰盈之象,主寿;妇人凡腹皮宽大者,多子。反之,腹部塌陷,甚至如舟状者,多属脏腑薄弱、气
血虚
衰之像,古人有“腹皮着背,不出三年死”之说。
周老认为,凡临床上遇到疑似难决之证,注意及时诊腹,往往不难拨云见日,化难为易。如
寒证
的病人证据不足,犹豫难决之际,以
腹诊
求之,若腹部皮肤按之
发凉
者,则可断为寒证无疑。同时注意,若发凉而拒按者,则为
寒实
;若暖手按压觉舒适者,则为虚寒,可见腹诊还可以进一步区分寒证的虚实。与此同时,还可以提示寒证的病位。如脐下寒,多提示肾阳不足;脐周发凉,多为脾胃
虚冷
;脐上凉,多为心肺
阳虚
;两胁腹发凉,多为肝胆
生发
之气不足。
反之,对疑似热证的病人也同样可以如此。若腹部皮肤按之热或灼手者,则可断为热证无疑,若喜冷而拒按者,则为
实热证
。若脉候有热象,而腹候不热者,或自感手足热,按胸腹不热者,或初按觉热久按则减者,则为表热;若重按腹而其热灼手者为伏热;热不易去,初按不觉热,久按灼手者为湿遏热伏于内;初按热甚,久按热更甚者,是邪热炽盛在里等。
腹部不但为脏腑之宫城,同时还为气机升降出入之枢纽,“出入废,则神机化灭;升降息,则气立孤危”。因此,周老强调对危急重症患者必须重视诊腹。如高热
昏迷
的病人,若迭用
清热
泻火
、凉血
解毒
、化痰开窍之剂不效,若摸之腹部胀满硬痛,立即以大
承气
汤峻下,往往随着
热毒
下泄而神志立醒。此即“与其扬汤止沸,不如釜底抽薪”。若不注意腹诊,何以能转危为安,所以危急重症病人注意诊腹往往又有特殊的意义。若
危重病
人
少腹
冰冷者,为
阳气
欲绝,随时可能有生命危险;若治疗后脐下转温者,则为阳气回复,而系正胜邪却之吉兆。
8.
四诊
合参,万举万全
《
难经
·六十一难》说:“望而知之谓之神,闻而知之谓之圣,问而知之谓之工,
切脉
而知之谓之巧。”由于望、闻、问、切是从不同角度收集临床信息,各有其独特的作用,不能互相取代,故周老认为,
四诊合参
并用,各有侧重,是中医诊病的优良传统,也是减少辨证失误,提高临床疗效的关键。
为
医者
虽对
望诊
或
脉诊
某一诊法有高深的造诣,功力老道,稀有难逢,但也不能以偏概全,忽视其他诊法,甚至以一诊代替四诊。正如《医门
法律
》所说:“望闻问切,医之不可缺一。”《四诊抉微》也说:“然诊有四,在昔神圣相传,莫不并重。”仲圣在《
伤寒
论·自序》中也曾批评言:“省疾问病,务在口给。相对斯须,便处
汤药
。按寸不及尺,握手不及足,
人迎
趺阳
,三部不参……,
明堂
阙庭
,尽不见察,所谓窥管而已。夫欲视死别生,实为难矣。”
疾病
表现复杂多端,也只有四诊合参,知常达变,才能抓住疾病的本质。比如鼻
清涕
.html" target="_blank" class="relatedlink">流清涕,一般认为是外寒袭肺,可是《尤在泾
医案
》却有“咳甚夜间,肌热午后,此阴亏也;浊痰咳唾,鼻流清涕,是肺热也”的说法。单就鼻流清涕而言,外感风寒是其常,阴伤肺热是其变。若不结合病人有肺阴不足、肺热有余的其他见症,则焉能断此鼻流清涕为热从窍泻的
临床表现
?
古人将
诊脉
列于四诊之末,重在以脉合病,以便脉证互参、色脉相合,如是“有者求之,无者求之”,万举万全。周老常言,现代不少人只重从症辨证,不重辨脉,甚至动辄“舍脉从症”;反之,却有个别人只强调诊脉以断病,而忽略其他诊法,实为当代中医的一大憾事。
9.病案附录
(1)从望痰下手,开肺化饮疗
臌胀
沈某,男,50岁。因发热,便下紫血而入院。
检查时脘下触有包块,但不痛,经治发热下血均瘥,而腹部日渐膨胀,渐至脐突,
青筋
暴露。经用补气、运脾、
温肾
、逐水诸法俱不效,住院半年有余,反复检查既非
肝硬化
腹水
,也非
肾病
,难以明确辨病诊断。
当时天气日冷,见其伴有明显的
咳喘
,咯吐多量白色泡沫痰液,苔白,脉弦。周老重新辨证认为病人虽属
血瘀
气滞
、肝脾两伤、水湿内停,但当前的
病机
主要为寒饮伏肺,
肺气
不宣,通调失司,乃迳取
小青龙汤
原方,
温肺
化饮,开上启下,意图通过开肺以利尿,化饮以消水。
药后腹水随咳喘咯痰的改善而日渐消退,经月痊愈。但亦未见小便明显增多,足证前人“治饮不在
利小便
,而在通阳化气”的论点,实为经验之谈。
9周仲瑛谈中医诊法技巧
(2)以望诊为主,化痰
祛瘀
治肥胖
杨某,男,46岁。1999年12月16日初诊。
患者
高血脂
、肥胖20余年,大腹便便,腹壁脂肪肥厚,形体壅肿,体重已达103公斤。
刻诊:患者头额有包块隆起,面红油光,左侧
头痛
,
困倦
乏力,
苔黄
薄腻质暗紫,
脉细
滑数。证属痰瘀阻络,治当化痰祛瘀
通络
。
药用:熟
大黄
4g(后下),炒
莱菔子
12g,生楂肉15g,泽兰15g,泽泻15g,
荷叶
15g,
决明子
15g,海藻15g,
天仙藤
15g,炒
苍术
10g,
大腹皮
15g,鬼箭羽15g,
川芎
10g,法
半夏
10g。
1月后来诊,面容
消瘦
,腹壁肌肉肥厚有所松软,困倦现象改善,面部充血偏淡,
大便
开始每日2~3次,拉出大量油脂,近逐渐好转,原有
肩周炎
也逐渐减轻,脉细缓,苔黄腻质暗红。治守前法再进,上方加制
首乌
12g,片姜黄10g。
3月后再诊,患者体重降至86kg,复查血脂已降至正常范围,腹壁明显缩小,肢体灵活,体力增加,已无不适。
按:中医向有胖人多痰之说。从患者大腹便便,形体壅肿,头额有包块隆起,辨其为痰浊内盛不难。然有形痰浊留内,阻滞脉络,血行不畅则
瘀血
易生,从患者头痛、
舌暗
紫,进而辨其为痰瘀阻络,则为一难也;从病人面红、苔黄、
脉数
,又进而辨为痰瘀化热,则为二难也;在辨痰、辨瘀、辨热的基础上,不被困倦乏力
气虚
之象所惑,据其苔腻、
脉滑
,而辨其为水谷不化精微,痰湿困脾,因实致虚,此为三难也。三难既破,对其治疗则如顺水扬帆。方中选法夏、苍术、莱菔子、荷叶、大腹皮、海藻、泽兰、泽泻运脾
燥湿
,化痰利水,执中央以运上下;加生楂肉、鬼箭羽、川芎、天仙藤祛瘀通络,消积散结;大黄、决明子通降郁火,荡涤瘀热,推陈致新。如是痰浊化,陈莝除,瘀散热清,则肥胖消,血脂降,壅滞之症自除。
(3)通过深入问诊,温运
脾阳
疗
心悸
范氏
女性
,
心慌
胸闷
,心前区不适半年余,寐差
多梦
,
胃脘
胀痛,
食欲不振
,大便稀溏,苔薄,脉细。心电图查见低电压、房性
早搏
。拟诊为病毒性
心肌炎
。前医屡投
养心
安神剂,并用西药均罔效。
分析患者虽以心悸胸闷为主症,但追查病史,发病前曾患暴注下泄,且便溏经久不愈。遂断为证属中阳虚馁,脾运失司,化源亏乏,子病及母,心营不畅所致。方取
附子
理中汤
温运中阳为主,复入
丹参
饮加
远志
、
菖蒲
通脉宁心,心脾合治,俾中阳得振,
心脉
通畅。
药服1周,竟然心悸能平,脘宇胀痛若失,便溏转实。
(4)结合腹诊,从
结胸
退
肺炎
高热
张某某,女,57岁。病经3天,因沐浴乘凉,而致
恶寒
,头痛,继则发热,无汗,肌肤如灼,入夜热盛则神志欠清,微有
咳嗽
,咳痰色黄,量少不爽,昨起又增左胸
疼痛
,咳则引痛尤甚,胸闷脘痞,时时呕恶痰涎,口苦,渴欲凉饮而不多,大便质干量少,
舌苔
淡黄白腻,上有黏沫,质暗红,脉小滑数。
检查:体温39.4℃,
脉搏
105次/分,
性病
.html" target="_blank" class="relatedlink">急性病容,胸部左下七八肋间叩诊音浊,语颤增强,呼吸音减弱。
胸透
:左下肺见大片状模糊阴影,边缘不清。印象为肺部
炎症
,肺脓疡?查
白细胞
总数41,200/mm3,中性90%,
淋巴
10%。痰培养3次,均为非溶血性链球菌。
辨证论治:入院头两天,以风暑夹湿袭表,邪犯肺卫治疗。用新加香薷饮、
桑菊
饮加减,不效。第3日身热39.5℃汗出不解,热势不扬,时有
恶风
,咳嗽不著,左
胸疼
痛,胸闷,
心烦
,泛恶,呕吐多量痰沫黏水,脘部痞塞胀满,按之作痛,大便先后3次,干溏相杂,舌苔淡黄黏腻,底白,质暗红,
细滑
.html" target="_blank" class="relatedlink">脉细滑。据症分析,是属
病邪
由卫入气,从上传中,热郁
胸膈
,痰热中阻,湿食互结,肺胃同病,病理重点在于胃腑,表现
结胸证
候。治拟清宣
郁热
,化痰开结。取栀豉汤合小陷胸汤加味。
豆豉
.html" target="_blank" class="relatedlink">淡豆豉12g,姜
黄连
2.4g,全瓜蒌15g,
川朴
3g,光
杏仁
、炒
枳实
、黑山栀、炒莱菔子各9g,法半夏、广
郁金
、
旋覆花
(包煎)各6g,
橘皮
、姜
竹茹
各4.5g。
日服2帖,汗出遍体,胸部
闷痛
得减,咳嗽咳痰亦爽,但仍呕恶白色痰涎,大便4次干溏相杂,舌苔转为淡黄腻。翌日身热递降,午后正常,守原法续进,日服2帖。第5日
胸痛
消失,脘痞胀痛及呕恶均已,知饥思食,仅有微咳,痰白排出爽利,大便又行多量溏褐粪4次,苔腻化薄,原方去栀、豉,再服2天,诸症均平。查白细胞已趋正常。乃去莱菔子加冬瓜子继进,巩固3天,胸透复查正常而出院。
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