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中医治痹重温养
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>《中医学习笔记汇集》
2016.03.04
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痹病日久,无论是痰浊
瘀血
,还是毒邪凝寒,大都属于阴邪范畴。阴邪在
阴盛
的环境中,其阻滞瘀塞的特性容易形成胶固黏腻之势,既不容易推动,更不容易化除。此时主要
治疗方法
,当是先改变人体
阳虚
寒凝的状态,温养人体
阳气
,使人体内的环境恢复温暖温热的状态,使阳气有足够的能量去温
通经
脉,恢复
气血
运行的流利通畅,为化除寒凝打下基础。
久病体气亏虚,传变及肾,也必然耗损肾之阴阳,所谓“穷必及肾”、“久必及肾”。因此,痹病及许多慢性久病在治疗上,都与肾阴阳的亏损有关;而培
补肾
之阴阳,往往起到比较显著的作用。
痹者,“风寒湿三气杂至,合而为痹”,“所谓痹者,各以其时,重感于风寒湿之气也。”《
素问
·痹论》强调了外邪在发病中的重要性。且风为百病之长,痹病属寒湿者居多。故《素问·至真要大论》明确指出“寒者温之”,临床实践亦证明:
中医治疗
痹病应注重温养之法。笔者在此分述之。
表有寒湿:温通宣散
代表方:
麻黄
加术汤、
桂枝
芍药
知母
汤、三
附子
汤、
乌头
汤、
细辛
汤.html" target="_blank" class="relatedlink">麻黄附子细辛汤、麻黄
杏仁
薏苡
甘草
汤、桂枝
白虎汤
等。
风湿病
初期或急性发作期,常因感受风寒湿邪,困郁肌表,阳气被郁,痹而不通,出现关节
疼痛
,伴有
恶寒
发热、无汗或汗出不畅。此时只有通过开腠发汗,宣散肌表之风寒湿邪,使阳郁得通,气血畅行,痹痛方止。
开腠发汗,首推麻黄。如“湿家身烦疼,可与麻黄加术汤为宜,慎不可以火攻之”;“病者一身尽疼,发热,日晡所剧者,名风湿。此病伤于汗出当风,或久伤取冷所致也,可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。”(《金匮·湿病篇》)均以麻黄为主。麻黄配
白术
、
薏仁
发汗而不致过汗,可并行表里之湿。
“寒胜则痛”,若患者表现出关节剧痛,畏寒喜温等寒凝之象,又当
温经
散寒,外除寒湿,内振阳气,方能使气血周流,疼痛乃止。温经散寒,首推乌头、附子,大辛大热,气性雄烈,逐寒止痛之力最强。乌头汤、
桂枝芍药知母汤
、三附子(桂枝、白术、甘草附子)汤或取乌头、或用附子等温散寒湿之功而止痛。
血虚
寒凝:温运气血
代表方:
当归
四逆
汤、
黄芪
桂枝五物汤、
四物汤
、补阳还五加
桂枝汤
等。
李士材《医宗必读》认为“治风先治血,血行风自灭”,指出一般治风药宜与行血药同用。笔者体会:温
补气血
,养血活血是治痹的
基本原则
;并在《
伤寒
论》
四逆汤
.html" target="_blank" class="relatedlink">当归四逆汤基础上加黄芪、
威灵仙
、
川芎
、
熟地
而成“养血通痹汤”,多年用于临床治疗类
关节炎
.html" target="_blank" class="relatedlink">风湿性关节炎、肩颈综合症、雷诺综合症、阳虚身痛证、骨性关节炎等取得较好疗效。
《
伤寒论
》351条:“手足厥寒,
脉细
欲绝者,当归四逆汤主之。”其功效,周杨俊谓:“全以养血通脉起见。”成无己谓:“此汤复阳生阴。”本方养血通脉,
温阳
(经)散寒之力著,更加川芎、熟地,有四物
补血
之意,体现了中医“治风先治血”之旨;加黄芪,有
黄芪桂枝五物汤
益气温阳,通脉行痹之力;加威灵仙善通周身之关节
经络
。临床适用于各种
寒痹
证,症见关节、肌肉冷痛,四肢不温,
头痛
,
舌淡
苔白,脉缓或细者。
阳虚
寒盛
:温补阳气
代表方:附子汤、金匮
肾气
丸、
右归丸
、温阳通痹汤等。
《素问·痹论》认为人患痹病多因“阳气少,阴气多”,故温补阳气,机体之阳气得复,寒湿等阴邪自去。人体
正气
亏虚方面,肾阳不足、元阳虚惫是主导。《素问·
生气
通天论》说:“阳气者,若天与日,失其所,则折寿而不彰。”“阳气者,精则养神,柔则
养筋
。开阖不得,
寒气
从之,乃生大偻。”
这里所强调的是阳气在人体的主导作用。从寒热的基本特性上说,热性趋于行,而寒性趋于凝,这一特性对
痹症
的形成、发展与转归具有极大影响。
《素问·举痛论》说:“因重中于寒,则痛久矣。”《素问·逆调论篇》说:“是人多痹气也,阳气少,阴气多,故身寒如从水中出。”这些也说明:痹病见疼痛持久不愈,显然是凝寒客居于经
络脉
道之中与气血不得流通有关。当人体阳气旺盛时,机体内的环境处于温暖状态,阳气所具有的推动作用能使气血运行流利,经脉络道通畅,即便有寒湿、痰饮、瘀血之类的物质阻滞,也容易被推动或化除,恢复经脉气血的通畅。
痹病日久,无论是痰浊瘀血,还是毒邪凝寒,大都属于阴邪范畴。阴邪在阴盛的环境中,其阻滞瘀塞的特性容易形成胶固黏腻之势,既不容易推动,更不容易化除。此期主要治疗方法,当是首先改变人体阳虚寒凝的状态,温养人体阳气,使人体内的环境恢复温暖温热的状态,阳气具有足够的能量去温通经脉,恢复气血运行的流利通畅,为化除寒凝打下基础。
笔者以《伤寒论》四逆汤、当归四逆汤,及《内
外伤
辨惑论》当归补血汤为基础化裁,以黄芪、
附片
、
干姜
、桂枝、细辛、当归、
白芍
、川芎、
通草
、甘草、
全蝎
、
蜈蚣
、地鳖虫为方。在温阳化气补血的基础上
逐瘀
血、散凝寒,治疗顽痹的良好效果。
湿
热痹
阻:清
利湿
热通阳
代表方:上中下通用
痛风
方、白虎加桂枝汤等。
上中下通用痛风方是
朱丹溪
根据“六郁”理论创制,全方兼顾风、寒、湿、热、痰、瘀、食各方面,重点不在止痛而在治本,乃辨因论治的代表方。《医方集解》评价:“此治痛风之通剂也。”该方在大队
寒凉
药物中加用温通之桂枝,既可温经散寒,又有温阳行痹,贯通上下,发挥
引经药
之效。全方既能散
风邪
于上,又能泻热渗湿予下,还可以活血燥痰消滞和中,所以对上中下痹痛均可使用。
脾阳
亏虚:
温脾
建中
代表方:小
建中汤
、
黄芪建中汤
、温阳
养胃
汤。
痹病以湿邪为主者,因湿有内湿和外湿之别,外湿多为雾露之气,雨湿之邪;内湿多因
脾胃
虚损
,
脾虚
则不运不升,胃损则不化不降,因而中州痞塞,水湿内停。内湿招引外湿,两湿相合,愈伤人之阳气。脾主四肢肌肉,脾恶湿,脾虚水湿不运,气血化源不足,肢体肌肉失养,则“四肢酸痛”为痹,温
补脾
胃,温建中阳,乃仲景所创治痹之重要方法。
《金匮·虚劳病篇》中小建中汤、黄芪建中汤等均以温脾建中补虚以止痛。“虚劳里急,悸,衄,腹中痛,梦
失精
,四肢疾疼,手足烦热,
咽干
口燥,小建中汤主之。”小建中汤乃建中气之方,由桂枝汤倍芍药加
饴糖
所成。全方有温中补虚,和阴阳,调
营卫
之功。其目的在于调补脾胃,建立中气,化生气血,并能得以四运,使四肢酸疼,手足烦热等证得治。该方为后世医家制定甘温除大热之代表方“
益气汤
.html" target="_blank" class="relatedlink">补中益气汤”奠定了理论基础。
肝肾不足:温
养肝
肾
代表
方剂
:八味
肾气丸
等。
痹病俗称“筋
骨病
”,
肝主筋
,
肾主骨
,肝肾不足,
筋骨
失养,则筋骨关节疼痛,故温养肝肾乃痹病治本之大法。《金匮·虚劳病篇》云:“虚劳
腰痛
,
少腹
拘急
,
小便不利
者,八味肾气丸主之。”此方诸药相伍,有补有泄,有开有合。
补阴
之虚,可以生气,助阳之弱,可以化水。
肾脏
阴阳俱虚,腰失所养之腰痛得治。
仲景在虚劳病篇立虚劳腰痛,用肾气丸治之,开后世治痹补肾法之先河。符合“
少阴
脉浮而弱,弱则血不足,浮则为风,风血相搏,即疼痛如掣”肝肾不足之证。笔者常用肾气丸、右归丸、金刚八斤汤合青娥丸(
杜仲
、
补骨脂
、
核桃
肉)等治疗该类痹病。
国医大师
朱良春
也强调“培
养肾
阳”在痹病等慢性久病治疗上的作用,认为肾为先天之本,受
五脏
六腑
之精而藏之,所以它是调节各个脏器功能的中心,平衡维系机体矛盾统一的主宰;而肾中真阳,更是生命活动的生化之源,它能温养
脏腑
,煦绾百骸,肾阳振,肾气足,则精神充沛,百病不生;倘肾
阳衰
,肾
气虚
,那就必然神
气衰
惫,倦怠无力,
百病丛生
。同时慢性久病,体气亏虚,传变及肾,也必然耗损肾之阴阳,所谓“穷必及肾”、“久必及肾”。因此,痹病及许多慢性久病在治疗上,都与肾阴阳的亏损有关;而培补肾之阴阳,往往起到比较显著的作用。
临床实践证明,温
补肝
肾法治疗骨性关节炎、强脊等退行性
疾病
主要是通过对机体多部位的影响,对骨代谢多层次的调节而实现的,能促进骨形成、增加骨密度、改善骨质量和骨微结构等作用。
温肾
法具有明显的抗骨质疏松的作用。
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