潰瘍性結腸炎醫案一則★中国董针医案及奇穴 ★

Maximiliano N., 男，三十歲，心理醫生 (psychiatrist). 五年前，準備進入精神病醫院當實習醫師時，開始便血夾膿，裡急後重。西醫診斷為潰瘍性結腸炎. 病史有膽囊息肉和飲食不良. 體瘦，面色蒼白，嚴重黑眼圈。舌瘦，紅 (特別是上焦舌邊)，苔黃膩. 脈總取浮，弦，上焦強，下焦弱，無胃氣. 左寸位於一菽，弦，粗，沉取細澀，靠內側; 左關位於六菽，弦，無胃氣，沉取有力; 左尺位於六菽，弦， 無胃氣，沉取弦緊. 右寸位於六菽，靠內側，弦滑，沉取有; 右關位於九菽，弦，無胃氣，有力; 右尺位於十五菽，弱. 二月二十六日初診，午時問診，未時針灸. 觸診後，左腸門倒馬肝門，右其門及左火散下針. 脈平和後，出針並在左商陽刺血.

《內經》《難經》脈法拾萃 ⊙作者：宋曉賓，齊向華 ⊙編輯：小余 歷代醫家關於“脈法”的論著及流派，可謂百花齊放，百家爭鳴。自《內經》《難經》伊始，至近代為止，各家關於脈法的研究各抒己見，各具特色。然而，因醫者悟性及知識面的差別，涉及的脈法均有所局限性。筆者在跟師學習過程中，認真研讀《內經》《難經》，發現個中所涉及的脈法簡明易懂，提綱摯領，臨床實用性較強。現結合吾師所傳，歸納兩種脈法，以資大家借鑒參考。 1 脈法分類述要 《內經》《難經》傳世千載，在中醫基礎理論及臨床實踐方面做出了重要的奠基作用。其中記載了兩種易於掌握又切合實際的脈法，即三部九候法和獨脈法。 1.1 三部九候法 《難經·十八難》曰：“脈有三部九候，各何主之？然。三部者，寸關尺也；九候者，浮中沉也。上部法天，主胸以上至頭之有疾也。中部法人，主膈以下至臍之有疾也。下部法地，主臍以下至足之有疾也。”後世所創的“三焦脈法”定位與此相似。在《素問·脈要精微論》中還提到：“尺內兩傍，則季脅也，尺外以候腎，尺裏以候腹。中附上，左外以候肝，內以候膈；右外以候胃，內以候脾。上附上，右外以候肺，內以候胸中；左外以候心，內以候擅中。前以候前，後以候後。上競上者，胸喉中事也；下競下者，少腹腰股膝脛足中事也。”三部九候法從宏觀及微觀角度分別勾勒出了切脈基本的法則，並使醫者腦海中對脈形成了一種“象”的感覺。這對以後找準病位做好了鋪墊，對明確定位有顯著指導作用。另外，此脈法將五臟六腑、上下、前後、左右、表裏、內外涵蓋在內，後世所興起的臟腑脈法、六經脈法等均是在此基礎上形成的，此類脈法多從“氣”、“勢”言之，例如，脈上競上，胸喉為病，即脈氣上移，脈勢向上，多出現頭部、胸部、咽喉、鼻腔、睡眠及上肢頸椎疾病，至於具體氣聚何處當根據下文的“獨脈法”去作鑒別。 1.2 獨脈法 《素問·三部九候論》説：“帝曰：何以知病之所在？岐伯曰：察九候獨小者病，獨大者病，獨疾者病，獨遲者病，獨熱者病，獨寒者病，獨陷下者病。”應用三部九候脈法定位，以舉、按、尋的指法找出左、右寸關尺三部中某一部位的特異脈象。此脈法多用於雜病的判別，對單個臟腑性病變的診斷率非常高。百病皆生於氣，所以從特定部位的特殊脈象可以推測特定臟腑的氣機變化，故而獨脈法可以發現現代診查方法所不能發現的異常。《金匱要略》中的“積聚脈”診法就是應用獨脈法的典範，即可以從患者的脈象中感覺到病變部位的氣機的異常。在《金匱要略·五臟風寒積聚病脈證並治》仲介紹到：“諸積大法，脈來細而附骨者，乃積也，寸口，積在胸中；微出寸口，積在喉中；關上，積在臍旁，上關上，積在心下；微下關，積在少腹；尺中，積在氣衝。脈出左，積在左；脈出右，積在右。脈兩齣，積在中央。各以其部處之。”該脈法與《素問·脈要精微論》中的論述有些許相似，可以從整體上把握疾病之所在，這即是“脈中象人”的雛形，即寸關尺三部分別應對人體上中下三焦，脈內以候裏(五臟六腑、骨等)，脈外以候外(膝理、筋、皮毛等)，脈中以候中(肉、血脈等)，細而分之，分別將寸關尺再各分三部，即寸上(《內經》謂之“上競上”，《金匱要略》謂之“微出寸口”、寸中、寸下；關上(《傷寒論》《金匱要略》謂之“上關上”、關中(《傷寒論》謂之“關上”、關下；尺上、尺中、尺下。此種分法可謂是三部九候診法的另一形式，與浮中沉分法相得益彰，參合應用可以更全面系統的把握病位所在。其特色之處還遠不止於此，張仲景雖然在論述“諸積大法”中提及“寸口”“微出寸口”“關上”“上關上”“微下關”等，然而據此可以舉一反三，將此類定位方法擴展到人體頭、頸、胸、心下、腹、小腹、腰、股、小腿、足等更精確位置，同時根據外以候外，內以候內，前以候前，後以候後，左以候左、右以候右方法將五臟六腑、筋脈肉皮骨分別填充進去，這樣定位將更加準確。這是獨脈法的妙用所在，該脈法條分縷析，其實用價值，非同一般，值得深入研究。 2 脈法層次簡述 古人講求色脈相應，並參合以行之，以視死決生。在《靈樞·邪氣臟腑病形篇》中提及：“故善調尺者，不待於寸。善調脈者，不待於色。能參合而行之者，可以為上工，上工十全九；行二者為中工，中工十全七；行一者為下工，下工十全六。”從脈法應用水準而論，亦可分為三個層次。 2.1 上工層次 上工看脈，憑脈知病，持脈在手，若風吹雲，如影隨形，三部九候細參，不待患者詳言即可斷定所患何病，所在何處，程度如何，如何得之，預後如何等等。筆者導師齊向華教授的“意勢”診脈法即是言此，診脈如觀摩四季水流一般，要點在於水流的氣勢、寬窄、緩急等，例如：脈來洪盛則氣盛；脈來窄縮則氣機不展；脈來虛芤則虛勞耗神；左寸脈動而弱，動則為驚，弱則為悸；左寸脈起搏段遲滯怠緩，則悲傷、易哭、心中鬱鬱不舒；左關浮大，左寸下陡然塌落，不隨人願，不得志，難以上進發展感；右尺緊縮、孤立，示偏執或認真、孤獨、思慮甚等。此類感受均是從脈“象”而來，觀摩脈的走勢以判別患者當下狀態及過往經歷痕跡等，均是“未病將病”或“已病未覺”層面。古人講“形神合一”，軀體疾病往往先因心理狀態的干涉而變得多元化，因此神病先於形病，神衰先於形衰，如能準確把握患者既往、當下的心理狀態，並據此預測將來狀態，再參合運氣、環境變化等外界因素，我們完全可以防病于未然，即不會出現《內經》所言：“渴而穿井，鬥而鑄錐”的被動局面。另外，齊教授研究的脈象在心理診斷方面的應用亦是脈勢層面的體現：“性急躁則脈急數，是脈搏起始有急迫之感；性寬緩則脈遲緩，是脈搏起始段的緩緩嫋嫋之感；心高氣傲、趾高氣揚之人，脈多浮；性情鎮靜沉潛，則脈多沉；心小、做事謹慎之人脈體緊細；心胸寬廣之人脈象寬緩；耿直之人脈象挺直；自私之人或防範意識較強的人，脈象收緊；性情隨和之人，脈象寬而發散；精神敏感、易於擔心之人，則脈搏高峰段有迅速滑過之感；心理懶惰之人，則脈搏起始段怠慢而散；思維清晰之人，則脈流暢;愚鈍或性格怪異則脈澀滯。” 2.2 中工層次 中工把脈，三部九候未細分，時以“獨脈”法測其證候，以寸、關、尺三部分類，左右不別，以脈知證，如“寸口脈浮而大，浮為風，大為虛，風則生微熱，虛則兩脛攣，病形象桂枝”；“按之痛，寸脈浮、關脈沉，名曰結胸也;何謂臟結？答曰：如結胸狀，飲食如故、時時下利，寸脈浮、關脈小細沉緊，名曰臟結。”此類皆是以脈測證，並且可以從微小變化辨別不同疾病。若熟練運用並細心揣摩，亦可近乎上工層次。 2.3 下工層次 下工診脈，不以三部九候為綱，不察脈之走勢，單從脈形大概辨證，判陰陽，別表裏，定虛實，測預後。如凡脈大、浮、數、動、滑為陽證脈象，脈沉、澀、弱、弦、微為陰證脈象，傷寒六經中分別乙太陽病脈浮、陽明脈大、少陽脈弦細、太陰脈浮緩、少陰脈微細、厥陰脈微為主脈，提綱摯領，再以兼脈辨寒熱等等。然時常有脈證相違之時，此時當認真辨別脈證孰真孰假，如：表證當發汗，是其常規法則，然張仲景曰：“病發熱頭痛，脈反沉，身體疼痛，當救其裏，宜四逆湯。”此是從脈之沉，舍其症之表；裏證攻下，是一般思路，然“日哺發熱者，屬陽明；脈浮虛者，宜發汗，用桂枝湯。”此是從脈之浮，舍其症之裏。 《素問·八正神明倫篇》説：“上工救其萌芽，必先見三部九候之氣，盡調不敗而救之，故曰上工；下工救其已成，救其已敗。救其已敗，救其已成者，言不知三部九候之相失，因病而敗之也。知其所在者，知診三部九候之病處而治之，故曰守其門戶焉，莫知其情，而見邪形也。”見微知著與見病治病，孰優孰劣，無需贅言，若以此標準去衡量現代中醫，且不説上工、中工少見，就是下工也不多見的。 3 脈法衍化 古人按“脈中象人”思想將寸關尺三部分別對應于上、中、下三部，細而言之，寸關尺又各有浮中沉，三而三之，九候成焉。又經後世多位醫家發展、擴充，將寸關尺三部分的更加詳細，對應的相關疾病亦豐富多彩，現將三部九侯脈法和獨脈法的衍化整理如下。 3.1 寸脈 3.1.1 左寸脈  左寸主心、血管、頭腦和頸項。 （1）寸上：上入掌根，斜入心包經者，即《內經》所言“溢脈”範疇，多提示頭部、頸項不適，脈弦緊則頭緊，頸項強急不舒，心理緊張、擔心等;脈洪大則有頭脹、頭暈及偏頭痛等。寸上入大魚際，斜入大腸經者，多提示個性外向，精力旺盛，或煩躁，著急，或後枕部不適等。 （2）寸中：多提示心臟、心血管、睡眠、驚悸情況。脈浮大則提示心臟可能肥大，心火亢盛，睡眠品質差；脈拘澀不暢提示心中鬱悶，為煩事纏繞等；脈沉伏提示大腦供血不足、心神耗傷、鬱悶不舒或悲傷欲哭等，若同時伴有寸下浮大澀滯，則一般為事不隨意，鬱鬱不得志之情；脈應指處有絲絲顫抖、匆匆指下滑過感者多為驚悸不安，害怕擔心等；脈浮取周圍組織諧振波增多、指下有躁動、熱感時多為煩躁、著急、口腔潰瘍等。 （3）寸下：多提示頸下至胸中的氣機情況。脈浮大澀滯則氣機鬱滯，有胸口堵悶、鬱鬱不得志、難以上進感；脈細澀則胸中氣悶、氣短、精力差等。 3.1.2 右寸脈  右寸主肺，主氣的運作。 （1）寸上：上入掌根，斜入心包經者，即“溢脈”範疇，提示鼻腔疾病、鼻塞，鼻甲水腫、鼻涕多、易上火、咽壁淋巴濾泡增生、扁桃體腫大、牙齒即中痛、咳嗽嗆急、喘促、大便秘結以及右側頭部、肩腫部等疾病。脈上入大魚際，斜入大腸經明顯者，提示肺、大腸情況差，多有大便不暢等症。 （2）寸中：提示胸部、肺部、魄力等情況，脈浮軟大:或沉弱提示胸中氣鬱，表現為胸悶、氣短等;脈弦或弦緊提示受涼外感或頸椎、肩部有疼痛等。 （3）寸下：提:示胃脘上方及兩脅肋情況。 3.2 關脈 3.2.1 左關脈 左關主肝脾，病則多為肝脾氣滯。 （1）關上：位於高骨上移半寸處，多提示胸中氣機情況。軀體方面多提示乳腺、膽囊等。脈浮大軟，脈走勢艱澀難進者多有胸中氣鬱、願望難以實現之感；脈浮取軟如一麥粒者女性多有乳腺增生或結節；脈內側中取一沙粒狀顆粒或軟澀不暢者多有膽囊疾患。 （2）關中：位於高骨內側，多提示睡眠、情志、膽量、月經情況。脈浮大、強者多提示肝陽太過，脾氣大，易怒；脈軟澀不暢者多鬱悶不舒，壓抑等；脈細澀則男了膽氣虧虛，女子則肝血不足，心事重重、易生悶氣、月經不調等；脈沉弱則肝血不足、月經量少、心中鬱鬱不舒、失眠、多夢等。 （3）關下：位於高骨內側下移半寸，多提示胃脘以下腹部以上區域疾病。脈浮大軟者提示有腸胃脹氣：脈細弦、內斂、涼者提示腸胃易痙攣、腹痛等。 3.2.2 右關脈  右關主膽胃，多提示膽胃疾患。 （1）關上：位於高骨內側上移半寸，多提示乳腺、膽囊、胃、胸中、氣管情況。脈內側細澀如抽絲者多為氣管、支氣管炎症，有粘痰難咯之象；脈外側有“弦邊”提示肩背拘緊不舒;脈浮大軟、脈勢緩者多為胃中脹氣；脈內側浮如黃豆軟包者，多為乳腺增生，中取有軟包應指者多為膽囊疾患；脈細澀、脈勢不流暢者多為乏力、氣短等氣虛之象。 （2）關中：位於高骨內側，多提示胃脘情況。脈浮大軟者多為胃脹氣，浮大強、應指有力者多為膽胃氣鬱，可有嗝氣、飽脹、口苦、泛酸、噪雜灼熱等；脈內弦外緩大者多為脾寒胃熱；脈細澀、涼多為脾胃素虛。 （3）關下：位於高骨內側下移半寸，多提示胃脘下至臍上部位的情況。脈浮大軟者多為腸胃脹氣；脈弦細緊、內斂、涼、薄者情志上多為思慮過度、擔心、交流差等，軀體上多提示腸胃壁薄，可有腸痙攣、消化吸收功能差等。 3.3 尺脈 尺脈：尺脈主腎，命門，內心情感等。如尺脈弦數，提示水液代謝問題，女性為盆腔積液，緊弦主結石，腰痛等。下競下，提示腰腿痛等。 3.3.1 左尺脈  左尺主腎、膀胱、婦科、生殖等，部位上主少腹、腰部、腿足等，情志上主思慮、交流等。 （1）尺上：位於關脈下移半寸余，多提示大腹部至臍部情況。脈浮大澀則腹脹不適；脈弦緊細、內斂則腸胃痙攣，多為寒性疾病；脈有“弦邊”提示後背至腰部拘緊不暢。 （2）尺中：關脈下移一寸許，多提示腎、腰部、膀胱、臍周、小腹情況。脈浮大者多為小腹脹氣；脈弦細緊則腰部疼痛、拘緊，女性多有小腹涼痛、痛經情況；脈中有沙粒感多為輸尿管或腎結石等。 （3）尺下：尺脈下移半寸許，多提示早年生活經歷及腰、股、膝、脛、足、前列腺、生殖系統情況。脈內斂、拘緊、與周圍組織聯繫少者多有早年孤獨、家教嚴厲情況，以致內心放不開；軀體上多有腿、膝拘緊疼痛等；脈內側有一凸起如麥粒大、軟大者多有前列腺充血；脈浮大軟、熱感即《內經》所言“覆脈”時，多為濕熱下注，氣機下移，軀體上多有陰部潮濕、腿部脹痛等，女性多有婦科炎症。 3.3.2 右尺脈  右尺主命門、膀胱、婦科等，部位上主臍部、少腹部、腰部、下肢情況；情志上主要代表做事謹慎與否、人際關係、與人交流程度等。 （1）尺上：位於關脈下移半寸余，多提示右側脅肋下部、大腹部至臍部的情況。脈浮大者多為右下腹脹滿不適；脈粘澀不暢多為腸胃濕熱、大便粘滯；脈細緊、內收多為腸胃痙攣、腹痛、腹瀉或腰背部緊縮、脹滿等。 （2）尺中：位於關脈下移一寸許，多提示命門、少腹、臍部、腰部等情況。脈弦硬者多為結腸炎、大便差等；脈弦滑、來急去徐者多為下焦濕熱，多有陰部潮濕等症，男子多遺精、早泄，女子多月經不調、崩漏疾患；脈浮大軟、怠緩者多為少腹脹氣；脈有“弦邊”者多為腰痛、腰涼等。 （3）尺下：位於尺脈下半寸許，多提示心理情緒、人格特徵，以及腿部、足、子宮、膀胱、前列腺等情況。脈來細弦、繃緊、與周圍組織清晰、孤立者或性格偏執或做事縝密、認真或家教嚴厲、做事拘束放不開或內心孤獨、交流少等，軀體上多有命門火衰、下焦虛寒等症；脈外側有“弦邊”提示腿部有疾患；脈外側正中有凸起提示膝蓋炎症；脈內側有凸起提示前列腺疾患。 4 結語 脈診是中醫四診之一，具有“巧診”之稱，歷代醫家在《內經》《難經》《傷寒論》等經典基礎上，結合自身臨床經驗，參以個人見解，擴而充之，形成各具特色的脈學流派，豐富了脈診的內容。筆者在研讀經典及臨證過程中，發現三部九候脈法和獨脈法甚為實用，遂將其整理並參合吾師脈法匯而成文，以與同道學習。 參考文獻：略。 [本文來源：《浙江中醫藥大學學報》2014年第1期，由齊向華團隊授權中醫傳承輔助平臺（TCMISS2014）編校發表，文章僅代表作者個人觀點]