主讲者｜张道龙 医 生
杨文君 医 生
责 编｜王剑婷 心理咨询师
导语
孕育新生命是女性被赋予的天职。一个从小在成长关键期不断的经历着生离死别、骨肉分离的女性，终于顽强长大，当她也想成为母亲，带给自己的孩子健康与幸福时，却遭遇生活中的种种意外，离婚再婚，意外流产……面对多舛的生活，她的身心均有不同程度的创伤。
她的诉求能否得到解答？健康状况是否足以支撑生活计划，且看医学专家们如何与她进行心与心的连接，展开一场专业而温情的对话。
基本信息
人口学资料：女性、33岁、汉族、已婚、教师、本科学历
主 诉：“反复的情绪低落，睡眠差5年，紧张担心2个月。”
现病史： 5年前（2013年的4月）来访者在家人的介绍下结婚，婚前和丈夫只见过3次面。因为当时来访者的母亲觉着对方的父母特别好，家庭条件也不错，来访者听从母亲意见选择与对方结婚。
婚后丈夫经常不回家，来访者一直独自生活，因为怕别人知道会笑话，所以一直没有告诉同事和家人。来访者曾经也哀求过丈夫，让丈夫回家住，却得不到回应。
有一次来访者去丈夫办公室，发现丈夫因与他人打架被关进监狱。此时来访者才知道她的丈夫经常在外面赌博，并借有赌债，经常有人来上门讨要。丈夫的父母将其保释出来，也还清了债款。
来访者觉得没办法和丈夫一起继续生活，选择了离婚。离婚以后，来访者出现彻夜难眠，情绪低落，烦躁，悲伤哭泣，身体也变得很差，体重下降5公斤。
此后不久，经同事介绍认识了现任丈夫，认识半年以后两个人结婚，和丈夫感情尚好，心情明显好转。婚后来访者意外怀孕，而现任丈夫的前妻经常来家里闹事，让来访者觉得非常痛苦。怀孕两个月时因出现过敏性紫癜而住院治疗，继发肾炎行人工流产术。
术后来访者觉得身体彻底垮掉了，情绪变得非常糟糕，整夜无法入睡，先后服用过 “帕罗西汀、曲唑酮、西酞普兰”等药物，觉得服用“曲唑酮和西酞普兰”效果会好一些。
3年前，来访者的继父和母亲一氧化碳中毒，母亲不幸去世，继父经过抢救脱离了生命危险。母亲的突然离世让来访者悲痛欲绝，觉得自己彻底崩溃，经常大声哭泣以后才能觉得好受一些。母亲去世第二天，丈夫的前妻把丈夫告上法庭，接到法院传单以后，来访者当时就有不想活的想法，彻夜难眠，此后来访者在医院进行心理咨询和治疗。
近两个月，来访者觉得情绪好了很多，睡眠也明显好转，她想有自己的孩子，丈夫也是非常愿意和支持，但来访者主要担心怀孕以后再次出现过敏性紫癜。目前的身体状况比较好，复查了尿常规和肾功能结果都是正常的。
既往史：来访者17岁时患有过敏性紫癜，当时自愈。
个人史：来访者3个月时，父亲在意外事故中去世，姑姑非常担心母亲改嫁，将来访者1岁的时候抱走。但姑姑对来访者的生活照顾得比较少，感觉从小没有家庭温暖。母亲改嫁后和母亲继父在一起生活。来访者从小担心母亲生气，为了要学费经常在家里干农活，比如喂羊、做饭，母亲有时候会把钱扔在地上，这让来访者觉得非常自卑。来访者通过自学考试拿到成人本科学历，成为一名中学教师，工作能力非常强，所带班级在全区考到第一。工作认真，追求完美，认定的事情就一定要做到。但是未婚时来访者一直不敢相亲，相亲时不敢看对方的脸，觉得很自卑，也没有恋爱的经历。没有饮酒史或精神活性药物使用史。
家族史：来访者的母亲性格非常暴躁、易怒，经常发脾气，个性好强。姐姐也很容易发脾气，性格比较暴躁，没有精神疾病家族史。
体格检查：电话访谈未查。
精神检查：
一般情况：患者意识清，时间、地点及人物定向力正常。接触合作。
语言功能：语量、语速适中，但目标导向明显，有逻辑性。
情感活动：焦虑明显，反复纠结、担心。
思维活动：否认妄想。无思维奔逸，没有明显思维逻辑障碍。
感知觉：正常。
注意力：集中。
智力和记忆力：正常。
自知力和判断力：存在。
病历小结及概念化
青年女性自幼丧父，被姑姑抱养一段时间后与继父、母亲及弟弟妹妹们一起生活。从小感觉缺乏关爱，安全感不足，来访者为了讨好母亲，强迫自己做很多家务及农活，但母亲没有给予任何心理上的鼓励和赞赏，让来访者总是担心自己做的不好而被否定，对自我要求不断提高，因而逐渐自卑胆怯。来访者在成人后不敢谈恋爱，在和异性接触时显得不自信；不断通过工作来寻找安全感，稳定感，在工作方面表现得优秀，但在婚姻中表现被动，容易害怕担心，遇到问题后感觉焦虑、抑郁，影响睡眠，好在是每次事件过后，来访者能够逐渐调整过来。本次来访是因为担心自己怀孕后再次出现过敏性紫癜而紧张恐惧。来访者历次出现情绪问题均有明确的生活事件，考虑存在适应障碍。性格特征中来访者认真，追求完美，缺乏弹性，考虑兼备有强迫型人格特质。
初步诊断：1. 适应障碍；2. 强迫型人格特质
治疗计划：
生物方面：坚持平日爱好的体育运动，保持每周4-5次以上，每次40-60分钟。暂时不予SSRI类药物治疗。
心理方面：利用认知调整干预来访者当下关心的主要问题。目前来访者主要担心的是关于怀孕生子及在此期间是否会再出现过敏性紫癜问题。需要给予心理教育，明确过敏性紫癜和怀孕还有肾炎之间的关系，然后给出医学解释，在认知方面让来访者正确认识这三者的关系。评估来访者再次出现过敏性紫癜的可能性不是很大，但是也要做好准备，包括自己身体的调整，增强免疫力，可以尝试再次怀孕，但要有精神专科的医生和妇产科医生及全科医生一起帮她治疗。如果怀孕期间出现失眠及焦虑，精神专科医生给予影响最小的药物指导；妇产科医生对整个怀孕的情况给予整体评估和观察，全科医生给予及时的肾功能及过敏性紫癜的评估和治疗。来访者33岁，有迫切想要孩子的愿望，这个年龄如果让来访者再等，就会错过最佳生育期，出现风险的可能性更大。所以在医生指导下可让来访者尝试再次怀孕，给她希望。
社会方面：来访者目前家庭状况较好，和丈夫关系和睦，经济压力不大，工作也顺利。
主诊医师：杨文君
访谈实录
1. Z医生：你好，我是Z医生，讲讲你的困扰吧？
2. 来访者：我现在的困扰就是迫切的想生孩子，但又有孕期焦虑。
3. Z医生：说得很专业，听起来像搞心理咨询的。
4. 来访者：我这个孕前表现很焦虑，你是说？
5. Z医生：不是，我就说你一张嘴就是心理学术语，我都不知道什么是孕期焦虑。
6. 来访者：就是我经常会出现很难受孕，担心又心烦，担心身体难受、情绪不好，会引发焦虑抑郁这种低落的情绪，又害怕睡不着。
7. Z医生：对。你平常就有睡不着觉的毛病吗？
8. 来访者：以前没有，就是三四年前发生过一些大事，然后从那开始睡不着，我就害怕怀孕后睡不着了。
9. Z医生：OK。你因为经历了那么多事，所以你一直就睡得不如原来好，但是现在睡得挺好，是这个意思吗？
10. 来访者：嗯，是的。现在经过心理咨询，睡得很好。
11. Z医生：OK。怀孕的时候肯定会影响身体的一些表现了，你主要担心怀不上孕，还是担心怀孕以后对身体有冲击？
12. 来访者：我确实还就是不由自主的就去思考这些，害怕难怀孕，然后又怕反应严重，我第一次反应特别严重，然后紧接着就得了过敏性紫癜，就害怕这些。
13. Z医生：哦。那这个很正常的，应该能是这样。你除了怀孕这个事，还担心别的吗？比如事业、家庭、老公，担心别的事吗？
解析
1、访谈开始
2、来访者即抛出了一个自己的自动思维：“我有孕期焦虑”
3—5、并不急于共情，而是去澄清患者所认为的“孕期焦虑”是什么。
6、具体描述焦虑的内容及表现，对当下问题的详细理解。
7、询问孕前的睡眠状况，关注问题的长期性。
8、提示生活中曾经发生的其他事件对自己状态的影响（说明不止是怀孕会带来问题）
9、通过纵向视角关注过去的经历如何对来访者当下的问题起作用的。
11、澄清对来访者当下问题的详细理解，便于进行个案概念化，评估“焦虑”。
12、来访者的情绪ABC模型。
A：想要个孩子。
B：“我能不能怀孕？怀孕了反应大，紫癜会不会再犯？“
C：担心、害怕、睡不着。
13、看看焦虑的广泛程度，对生活的影响范围。
14. 来访者：不，这些我一点都不害怕，因为我现在家庭和睦，夫妻关系也挺好的，而且经济，以及工作环境都比较好。我现在唯一就是把这个事情提上日程了，所以很焦虑。
15. Z医生：OK，就是只担心怀孕这件事？
16. 来访者：对。因为我的年龄已经很大了，所以我就有点着急。
17. Z医生：哦。很大是多大？现在。
18. 来访者：我今年34岁了，年底的生日。
19. Z医生：哦，那还好。这个我觉得即来之则安之，这个年龄是越往后越不容易怀孕，所以你如果想要小孩的话，就抓紧试一次没问题。根据你过去的病史，我不太知道你妈妈生几个小孩？
20. 来访者：我妈生了五个，三个是和我父亲生的，后面两个是和继父生的。
21. Z医生：对的。父亲不一样，但是你妈妈本身出现生这5个小孩的时候反应重吗？
22. 来访者：好像是也有，我觉得他们都没有我反应那么严重。
23. Z医生：OK，你等于没回答我。那你有姐姐或妹妹在你之前生小孩吗？
24. 来访者：有。
25. Z医生：哦。她们反应重吗？
26. 来访者：不重。
解析
14、否认了焦虑的泛化。目前的关注点主要在于“怀孕“。
15、焦点性。讨论看看来访者是否能够聚集于问题。
16、暴露怀孕相关的潜在问题，这也是引起焦虑的原因？
17-18、询问具体情况。
19、调整认知，澄清①目前仍处于生育适龄阶段，②关注家族史
对话20—26：
在这一轮对话中，医生在收集家庭史，与来访者就家族中女性们的生育经历进行梳理，包括孕产人数、孕期反应等。
其中在第22句中，来访者试图用“感觉”来代替事实描述姐妹中其他人的孕期反应，“我觉得~~”，而医生并没有放过这个细节，特别加以询问情况。这是访谈中具体化、量化技术的体现。
27. Z医生：一般生育情况受遗传影响较多，比如家里有几个女人都是生孩子特别难的，就会有这些问题，但也没有一对一的关系，尤其过敏性紫癜，怀孕会影响免疫系统，可是怀孕跟过敏性紫癜也都是间接的关系，所以你现在焦虑也没有用。
我觉得如果你决定要小孩，三十四五岁的年龄是对的，越往后就容易不优生嘛。你的工作很稳定，能休产假，夫妻关系也挺好，所以我觉得这都是好事。
那现在怎么做呢？进行心理咨询是没问题的，让你自己能够放心一点。就像杨医生说的，抓紧锻炼，增加身体的储备，（孕期）反应重的人都是身体弱、不爱运动的人，或者容易水肿，胖的人比较多见。你只要身体锻炼好，结结实实的，就可以即来之则安之。
现在科技手段比较发达了，好多办法去治疗紫癜这件事。除非你又出现紫癜，特别严重，那当然得保证大人的安全，再出现那种情况就说明咱们不能怀孕，说明你的身体确实是少见的由于怀孕能会诱发一些疾病。
毕竟怀孕对身体是巨大的压力，你能想象到突然怀了一个小生命，有的时候他还跟咱们不匹配，比如说你是女性，却怀一个男孩什么的，你的供血系统、免疫系统，身体需要挺大调整——有的人调整过来，绝大部分没问题，有少部分人就调整不过来了，那咱们肯定得保大人嘛，如果再出现肾炎之类严重的、致命的类似过敏性紫癜，就可能是小概率的巧合搁一块儿了，现在咱们无法知道。
听起来你身体的状况现在值得一试。因为我不是你的妇产科医生，不能去建议，但是假如我是的话，我会觉得这是正确的选择。
因为你的年龄等不及了，优生正好是到这个时间了。那你唯一能做的就是锻炼，把身心调到一个非常好的状态，然后心理咨询接着做，省得心烦。
解析
现代认知行为疗法并不是简单的把情绪问题看作是孤立的、脑内情绪的产物，而是认为由于个体会把一些无益的想法和观念加剧，从而妨碍自己去建设性的面对问题，进而妨碍自己去解决问题。
通过前半段的对话，医生看到来访者对于怀孕这件事内心的焦虑，此处以这样的顺序澄清：
家族内没有明显遗传影响
↓
偶发紫癜与怀孕没有必然联系
↓
现在的年龄受孕是合适的时候
↓
家庭、事业基础不错
↓
怀孕这件事，值得一试！
帮助来访者建立替代性的、更具适应性的观点来处理问题。
积极心理学理论的核心认为，无论一件事多么令人不愉快，人也拥有在任何一种既定的环境内选择自己的态度去面对那些困难的方式，因为看待困难的方式绝不可能只有一种。因此此时医生正在传递这样新的认知模型给来访者。
然后社会资源看起来你的丈夫也好，工作条件也好，只是需要一个精神科医生，为什么呢？因为过去这么容易有焦虑这些问题，一旦怀孕可能突然又复发，不管是抑郁是焦虑，得有人随时给你开药，知道哪些药是安全的，哪些药能用，什么时候用。
临时找医生会有问题，所以和原来给你开药治疗的医生继续保持联系，如果突然出现复发，那这种情况下，正好你能去找他。如果是怀孕早期出现这些问题，还得选一个对胎儿、对你都安全的一个药物，所以得有这么一个医生，临时找可能不好找，所以你就（与现在的医生）保持着联系，他了解你的这身体情况，就知道什么时候进行生物学介入。
心理咨询什么时候做都没问题，社会资源这部分还好。你现在要做的就是多运动，吃好喝好，这样保证身体健康。但听起来，你报告的病史跟我了解的不太一样，听起来你原来就是一个容易有点什么事就容易出现焦虑的人，你工作中是很精益求精、很认真，追求完美的人吗？
28. 来访者：是的。我自己想好的事情就一定要做成。
29. Z医生：OK。我的意思就说比如一个团队大家在一起工作，你总愿意跟人竞争，总愿意让你的班级比别人好，工作中追求上进，是这类的人吗？
30. 来访者：对的。
解析
理解来访者的模式，不代表认同来访者的认知模型，在进行心理教育的同时，给出专业建议：
找一个了解自己状况的精神科医生来一起面对可能由于怀孕而出现的焦虑加重情况！随时为身体保驾护航。
第27句最后部分-第30句、除了当下的生活事件以外，对来访者一贯的行为模式加以了解。
来访者非常肯定的表达了对成功的追求、完美主义的内心动力。
31. Z医生：哦。你有洁癖什么的吗？就是喜欢家里干净这些，有吗？
32. 来访者：没有。
33. Z医生：这类没有？
34. 来访者：没有。我这个强迫，完美型性格，从小就有，也没有人会告诉这个事你怎么去做，都是我自己慢慢形成这样的。
35. Z医生：对的。你在家里小的时候父母特别管你，因为5个小孩按理说都应该散养，没人要求你，你是属于父母特别要求的小孩长大吗？
36. 来访者：不是，我母亲从来没有管过我，我在家庭里也没有得到过那种关爱，我记忆力就是就是挨打，要不然就是不给饭吃。然后上学什么的都是我自己要的，我必须要上学，我必须要找到工作，都是我自己想的。
37. Z医生：哦，都是你自己锻炼自己，一般都是父母管得比较严，你是自己自我要求比较严，可能是这样的。你平常喜欢运动吗？
38. 来访者：我平常特别喜欢运动，我在大学里是篮球运动员，因为调到市里以后，这5年我就没运动了。我上一次焦虑和得这个病（有关），其实是心情不好，心情极度不好，然后又有好多好多事情来烦我，我身体已经到了很差的程度了。
39. Z医生：哦。就是说你原来是特别喜欢运动的一个人，现在因为其他原因不运动了，是这意思吗？运动量小了？
40. 来访者：对。
41. Z医生：OK，那我知道了。好嘞，那今天还想跟我们讨论什么问题？
42. 来访者：我今天想讨论关于生孩子的事，我害怕怀孕之后又和上次一样怎么办？我觉得我想再试一次。
解析
31-36、医生确认来访者有明显的焦虑特质，而在第13句对话中已经进行了对焦虑广泛性的鉴别，是特化到了“怀孕”问题上。
这一段，解决了关于怀孕问题的应对策略后，需要鉴别还有没有行为或思维方面其它方面的特化，鉴别：
①迫症行为；
②和来访者一起探索她“追求完美“的特点的成因及精神动力。来访者对幼年时的家庭模式给出描述。
37-41、进一步完善概念化。
看到来访者形成当下性格特点的精神动力成因。思考下一步干预计划。来访者原来良好的运动习惯因心情和身体双方面的因素而被迫中断。其中第39句中具体化运动习惯的改变模式。
42、再一次确定主诉：因怀孕及孕期可能出现的状况而不安焦虑
43. Z医生：好的。因为你有强迫型人格特质，总是追求完美，对自己要求比较高，就容易出现这些适应障碍。因为你曾经是个运动员，但现在运动量不够，所以焦虑水平很高。
生物方面你的主要治疗靠运动，如果运动不解决问题，还是焦虑到怀不了孕，睡不着觉的时候，再来找我们咨询，那时可能需要用点药，但现在靠运动就行。
心理咨询你就找认知行为疗法的咨询师。社会资源暂时这样就挺好，早九晚五的工作，丈夫又挺支持你，问题不大。
你小时候那么多的罪都受过来了，还那么要强，还能带领班级变成了全区第一。生个小孩对你来说没有那么严重，运动员别的不行，生孩子最容易。
你是怀起孕来可能有问题，刺激身体有问题，一旦怀上了你后边就没问题的。因为你原来是运动员的体质，能打篮球的人，生个小孩跟打一场篮球比不算什么事，这样清楚吧？
44. 来访者：我从去年焦虑的时候开始运动，到现在每天早晚都在打羽毛球，能坚持打一小时。所以这几年感冒就很少很少了。
45. Z医生：对的。你要继续坚持这么去做，你想你妈妈都能够生5个孩子，你就生一个，还是运动员出身，还相信科学，肯定比妈妈条件要好得多得多，这样清楚吧？你还有别的问题要讨论吗？
46. 来访者：没有了。就是我这个咨询是不是一直要做？一直要做到生完？
解析
43、个案概念化：
成长中形成的强迫型人格特质
↓
遇事受挫
↓
运动中断助长焦虑增加
↓
适应障碍
同时心理教育：指出来访者个人能力强，现在的支持系统好，身体素质没问题，这些都是有助于扭转现有状态。
44、正向思维被激发，自己的健康状况有具体支持材料
45、进一步支持来访者的认知，鼓励来访者的动机。把咨询的主动权交还来访者，允许补充提问。
46、提出具体干预时的步骤问题。
47. Z医生：对的，但是不需要那么频繁。心里焦虑的时候，与其让它影响你运动，影响心情，不如找个咨询师去把它宣泄出来，这样就很好。你现在的这种状况，如果不出现肾炎、过敏性紫癜这些严重的事就没什么问题。
因为你妈妈是能生5个小孩都很正常的人，你本身又是运动员出身，年龄方面都发育得很成熟，只要不出现这种小概率事件，对你来说生一个小孩问题不大，先放下心就好。所以必须坚持锻炼，把身体机能调到最好。
没有动机或者嫌累的时候，你就想‘现在如果偷一点懒，到时候怀孕生小孩就会难受；运动越好，免疫系统越强，我就越能抵抗后边的事不发生’，你现在每一天做的运动，每一天的好心情，都是为了你的身体能够处于最佳的状态去优生，所以这样去想你就有劲了。这样清楚吧？
48. 来访者：我想问最后一个问题，就是这种过敏性紫癜不影响生育、不影响怀孕这件事吧？
49. Z医生：应该不影响，看它是什么原因，仅仅是过敏性紫癜没有研究证明跟怀孕有关。紫癜是一种自身免疫疾病，仅是紫癜的话就没事，如果是发生紫癜后导致的自然流产，那可能会继发了别的问题，得到时候才能知道是什么情况，不试不知道。
如果怀上第二个小孩又出现了自然流产，又出现了紫癜，那可能是别的疾病，不是现在说的这么简单，只不过这是小概率事件，我们先不去担心那些事。只要你的病史提供的是准确的，只有一次过敏性紫癜，那不影响怀孕。这清楚吧？
解析
47、心理教育如何建立一个新的认知连续体。
对于生活事件的“正常“情绪反应和心理病理学上关于想法、感受和行为方面的混乱，是一个过度极端的情绪反应的连续体。
本案例中的来访者本身就有追求完美的性格特点，容易因为一件事的成败产生焦虑而导致一系列坏情绪的发生进而有更多行为上的扭曲（比如停止运动、过度自责等），因此在这里医生对来访者有可能出现的过份夸大的情绪反应进行心理教育，消除她“以偏概全“的信念，使之正常化，当她经历情绪困扰时学会用思辨技术自己帮助自己树立信心。
48、焦虑，再次询问曾经出现的健康层面的问题对怀孕的影响。
49、健康教育。
面对来访者提出的医学问题，医生给出建立在真实病史基础上的临床判断，一方面合理的帮助来访者降低焦虑，另一方面也指出存在小概率事件的可能。但由于目前情况并不可控，暂时可以不去过于担心。
48. 来访者：好好。
49. Z医生：对的。把焦虑降低才能成功怀孕，怀了孕以后，让医生跟踪你的病情，能定期检查，因为你有一个潜在的风险因素嘛，有了问题就能及时发现，这样的就比较好。
50. 来访者：嗯，好的。谢谢你。
51. Z医生：不客气，也谢谢你的来访。
解析
51、鼓励来访者重树信心，在受孕后加强对身体状态的跟踪、评估，保证孕期安全。
52、互谢并结束访谈
与主诊医师讨论
主诊的杨文君医生通过前一天的访谈准确给出诊断，认为患者存在“适应障碍“及“强迫型人格特质”，因此在概念化的过程中对来访者的问题给出了较为详细的描述，结合这一案例，道龙老师在督导时又进行了进一步的分析与解说。
督导点评
这个来访者是一个非常焦虑的人，我们需要想一想她的焦虑是哪来的？从精神动力学方面分析，她追求完美看起来是由于家里总是责备她，需要通过做到完美才能得到家长的认同而不断趋动自己所致，当压力大到一定的程度时，缺少弹性就会出现适应的问题。
她焦虑水平高有几种表现：首先，由于担心自己做得不好，别人会看不起她而追求完美，内心一直不断产生着的焦虑；第二，该谈恋爱时不能与人主动结识或者见了面也不能与人直视，明显是人际关系上的焦虑。后来找的两任丈夫不是赌徒就是有过婚史有点“问题“的人，这种选择显然有她内在心理因素。把这些合并起来考虑都说明她的适应能力有问题。所以诊断她”适应障碍“是可以接受的。
关于后期干预思路老师对出镜学员的提问
张道龙教授
我们接下来要考虑到她这些风险怎么去应对。我同意她现在不用药。她曾经是个运动员，运动对她来说是个比较好的减压方式。在这里需要注意的是，这个来访者说她有过敏性紫癜，现在又主要是在咨询怀孕的事，作为医生，从风险评估的角度我们应该想到什么样的问题？
学员
首次怀孕是与第二任丈夫在刚结婚时计划外怀孕，同时经历着重大的家庭变故，遇到了很多的生活事件，她说当时身体状况特别差，因此孕期出现过敏性紫癜可能是她这些因素加在一起的不利因素所致。对怀孕来说，本身就很可能会出现自身的免疫功能低下，然后出现过敏性紫癜的情况。所以，我的思路是建议她在增加自我免疫力的同时减轻对过敏性紫癜的恐惧。
张道龙教授
小孩后来什么情况？
学员
后来因为她发现又得了过敏性紫癜，然后就做了流产手术。
张道龙教授
她不是自然流产，是人工流产？
学员
是人工流产。所以她后头就很担心再次出现这个过敏性紫癜的问题。
张道龙教授
顺序有点不太对，这个点的评估还有不清晰的地方。
关于免疫系统疾病的一元论解释
学员提问一：今天的访谈有几点比较困惑的地方，一般人可能由于有过两次或三次的流产史才会担心怀不上孩子，而今天的来访者只有过一次这样的经历，家族史里面也没有太多关于流产方面的负性信息，而她却产生这么大的焦虑和担忧，导致今天开场督导的第一句话就是“我迫切的想生孩子，但又有孕期焦虑“，再联想她在17岁时发生过一次紫癜的情况，加上她本身从小到大经历整个家庭的混乱与困惑，这些都引发她性格当中的焦虑。我们知道焦虑肯定有很多躯体化的表现，有人掉头发，有人出汗，有人可能就是免疫功能会出现这样那样的问题。当遇到怀孕这种重大的身体上变化的时候是不是就更容易诱发一些病情出现，或者由于她的焦虑这种躯体化问题发生的几率就会比别人更高？
学员提问二：这个案例上写到，来访者因为在孕期出现了肾炎而流产，当时一方面不太清楚是自发性的流产还是人工流产，虽然后来医生补充是人工流产，但不清楚是妇产科医生建议她流产？还是她自己由于焦虑要求流产？她的肾炎对肾功能的影响情况、血压的变化，有没有蛋白尿或血尿等这些信息都不明确。如果说当时她的肾炎严重到医生建议她流产，是不是她当时肾功能已经出现了明显的问题、血压也出现了明显的波动，如果是这种情况的话，我就会担心这个患者她当时过敏性紫癜引发了比较明显的肾炎，导致了她怀孕不能继续。但是当下会觉得信息有点少，需要进行补充收集才能够明确判断。
老师解答：这个情况确实比较复杂。结合以上问题一并回答。临床上来说的确有因为焦虑值比较高，影响其免疫系统的情况，比如吃不下睡不着而导致免疫系统功能低下等。但这个患者使我感到困惑的是，她有免疫性紫癜，又加上肾炎，这两个之间有什么联系？
自身免疫病到一定的程度会攻击自体的血小板、攻击肾小球基底膜，攻击体内的胎儿等等，这都是同一个病的不同的表现，包括系统性红斑狼疮，或者是自身的免疫抗体综合症，一大堆自身抗体变成非特异的，全身哪都攻击，所以必须得查这些免疫指标，看看是不是都恢复正常了，或者当时这两个病（紫癜和肾炎）之间有没有关系。患者本人可能不知道，但是作为医生得知道。作为学习考试的时候，想到了这部分内容需要这样去表达：
“会诊时提到的关于她是不是自然流产等问题，是不是想确认她有没有自身抗体综合征？因为由于全身抗体多了哪里都会去攻击，由此联想到了她会发生红斑狼疮，甚至是由于她自身免疫缺陷而导致不易受孕或者由于怀孕进而加重了自身免疫缺陷？是不是想通过这几个问题，了解她是否是由于过敏性紫癜又继发了免疫性肾炎，我们要如何解释这种发展？做没做过这些免疫指标？”
假如作为学员，谁能这样反过来问我，那我肯定给你高分，说明我想说的事你都想到了，这样才是个合格的好医生，才是个安全的医生。我们不问患者的原因是因为她只是个数学老师，所以问患者本人没有用，想到这些找免疫科会诊就可以了，查查看她这些免疫指标适不适合怀孕才能回答，否则的话我们不能下结论。
仅仅因为有焦虑障碍是不能够解释发生紫癜的，通常没有那么严重的焦虑，焦虑可以引起荨麻疹这种级别的，浑身起包，长痤疮，这个都跟压力有关，但不会一着急就紧张出血了，这个事可能是其中一部分因素，但不会是一对一因果关系。
关于精神动力学的解释，生父在她出生后没多久就去世，姑姑把她抢走却对她不够照顾，原来就有兄弟姐妹，再加上母亲和继父又生的几个孩子，即便回到妈妈身边生活也要和这些孩子们竞争，始终没有安全感，只有靠自己努力上进、追求完美去获得认可。
不得不靠自己养活自己，否则可能吃了上顿就没有下顿，更不要说如果妈妈再要是有点儿重男轻女之类的思想了。所以长期在这种没有安全感的环境中生活就逐渐形成了强迫的性格特点，包括最后她选择学数学可能也是这个原因。
不爱跟人打交道、焦虑的人都爱学数学，因为数学是最容易较真嘛。包括她谈恋爱的时候，不敢跟人家直视，所以一直存在焦虑的问题。
摊上某些生活事件超出她的适应范围，就变成难以应付了。好在现在丈夫比较好，两人感情不错，物质条件还可以，但又开始焦虑小孩的事——实际上即便不为了要孩子焦虑，她也会焦虑别的。这是这个人的精神动力学解释。
她焦虑非常重，所以才容易得免疫疾病，得两次紫癜，还容易得肾炎，但这应该只是她的易患因素，一定还有别的什么原因造成了这些问题，很可能就是链球菌感染这类情况会触发她的自身免疫问题，比如攻击到血小板变成紫癜，又或者是肾炎之类的。
关于建议来访者尝试再次受孕的问题
学员提问：昨天晚上拿到这个案例，看完之后第一个直觉是有点不敢建议这个患者做第二次怀孕的尝试。因为我们说妈妈怀孕是对母体的一次试验，哪怕是身体有很小问题，但在怀孕的时候也会爆发出来。
她在第一次怀孕时出现肾炎，我以为她是自发性流产，那问题就严重了——过敏性紫癜是小血管壁的炎症，后来又出现肾炎是免疫复合物有沉积，证明她肾脏部分那些血管可能已经有免疫复合物沉积了。至于流产，很可能她胎盘部分那些微血管也有免疫复合物沉积，所以才会因胎儿营养不足而导致流产。
所以我想这个情况可能会比较重。即便杨医生补充说她是人工流产。我想那也是妇产科医生建议她流产的，会不会是因为当时她的肾功能问题已经很严重了，甚至已经出现高血压？所以我当时还出来一个坏主意，我当时就想，要不然跟她建议搞个代孕什么的……
老师解答：我先回答这个问题，这里就存在“两者相权取其轻”。我们经常说医生的角色相当于仅次于上帝，跟人家讨论生死大事。医生不能替患者做决定，但脑袋里得有个综合的平衡，或者得有个倾向性。
我来告诉你我今天是怎么得出这个结论的：第一刚才为什么要问她是不是自然流产？因为我和你的想法一样，如果都是自然流产，那证明怀孕这件事对她肯定会有问题，说明她的身体不能承担。然而上次是人工流产，说明她还不一定是这个问题，她会有诱发紫癜的可能性存在，但是试想一下，一个女人从小就完全没有幸福感，才变成今天这么多的问题。
第二，找了两任丈夫要么蹲监狱，要么是二婚还被人告的。她大学自己都没考上，是后来通过自己努力才拿到文凭。现在，她很可能觉得自己一生中唯一能有成就感的就是自己有一个孩子，而她还接近35岁，已经不算优生了。
访谈中她说现在身体还不错，而如果我们这个时候告诉她：“我认为你需要再养两年！”等她养好了却怀不上孕，这辈子生不了小孩，就算身体是健康了，那不是她生命的意义可能一半就没了，因为她从来都没有过一个完整幸福的人生。和这样的损失相比，我说：“可以试一试，这一次如果真的再和上回一样，那毫无疑问终生都不能再怀孕了”。毕竟连续两次触发紫癜，毫无疑问是必然联系，不是偶然的。
第三，试想等到她38岁时，可能身体没有问题了，也不得紫癜了，但是也不能优生了——年纪越大患唐氏综合征等等神经发育障碍的概率越高，这不是让人一辈子连活下去的勇气都不给了嘛？前面是怀不上，后面是唐氏综合征，就算不得肾炎了，想想她的生活成了什么样子？所以在会诊访谈的过程中我说了一句话：“支持你抓紧时间去试试！”
现在她身体比较好，也可能是比较恰当的机会；目前她的社会资源也比较好，丈夫也打完官司了，工作也都有，随时可以去找医生，请医生来盯着这些指标，一看肾炎起来了，一看免疫紫癜出现了，立即终止妊娠，因为身体决定怀孕这件事你真做不下去了。
访谈中我说要“保大人”这句话。我已经是在这种铺垫的前提下才同意她继续妊娠，而不是说为了妊娠不计一切代价，这就是为什么好的医生靠智慧，你的每个临床判断都是有原因的，得考虑到方方面面。
病人往往只考虑了一方面，那医生得考虑多方面，这个决定合适吗？如果来访者是你的姐姐，如果这是你的亲人，你还会这么干吗？你要经常这样扪心自问，“作为专业人士你觉得应该怎么去做？”假如患者今年24岁，我就会说“不用急，准备生一个小孩，30岁生也没有问题。
她用6年时间把身体搞得棒棒的，万一这6年再出现紫癜说明身体不行了，没出现再生，30岁生出来的小孩一样聪明，不要着急，万一身体不行呢。她说的是33岁，很快就超出优生的年龄，我们得想这件事，再往后还有神经发育的问题。这样分析才能帮助患者想到她想不到的情况。
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