哀伤辅导第二期（文字稿）|第四课创伤后应激障碍（PTSD）的诊断、评估与干预

第二期

第四课创伤后应激障碍（PTSD）的诊断、评估与干预

讲师：苏细清

时间：3月16日20—21点

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导师介绍

苏细清，女，博士，现为香港浸会大学社会工作实践与精神健康研究中心副主任，香港注册社工。苏博士兼内陆与香港高等教育的背景，具有近二十年的内陆心理咨询和心理拓展以及十多年香港社会工作实务与研究经验。

教育背景：

1996年，获北京师范大学理学士，心理学

1999年，获得清华大学法学二学位，思想政治教育

2004年，获香港浸会大学哲学硕士，社会工作系

2007年，获香港浸会大学哲学博士，社会工作

2011年，获香港浸会大学社会工作硕士,获得专业社会工作者资格

我今天这堂课是受中国社会工作教育协会邀请，就哀伤辅导这方面做一个专题：对于PTSD（创伤压力症），怎么样做一些评估和干预。我先大概的介绍一下自己，其实我的背景比较多元化一点，一个是内陆背景，一个是香港背景；我有心理学背景，也有系统的团体辅导训练，是清华大学心理学系樊富珉老师的学生，也受香港专业社工训练，是香港注册的社工；我的工作也是很多元的，有高校心理辅导、学生工作，学生发展的心理评估以及社区的新移民、残障人士等的复康工作。最近我开始推广家庭教育，因为希望从源头开始做起，协助家长重塑积极的微观家庭发展系统，通过照顾〔照顾者〕，让孩子健康成长，将心理问题或心理健康疾病问题解决于根源。

今天晚上，我会讲以下几个内容：

1、PTSD是什么

2、诱因和病理

3、诊断

4、常见的治疗方法

一、数说创伤后应激障碍(Post-Traumatic Stress Disorder, PTSD)

什么是PTSD

什么是PTSD？我们可以看这本书——《精神疾病诊断跟统计手册》。心理咨询师或者社工都会去看这个手册，这是在诊断的时候必然要看的，是精神科的医生、临床心理学家、心理咨询师都必备的一本书。这本书名字叫《精神疾病诊断跟统计手册》，是基于统计基础上进行的诊断，PTSD在精神疾病診斷準則手冊（DSM-4）属于焦虑的一种，但在2013年，美国精神医学会（American Psychiatric Association，APA）在DSM-5里则被单列为一种类别。

PTSD包括入侵性的、回避的、认知的、心境的、负面的改变，遭遇创伤后的心理反应，如果持续少于三个月，就叫做急性压力症状；如果超过三个月，甚至在六个月以后才出现的，则是晚发性PTSD。

长期临床实践的心理咨询师或社工都相信，时间长短是判断精神病或心理疾病非常重要的参考轴。当问题累积久了，负面的心理创伤则反应出来的不仅情绪是感受，心理变化，还会反映在相关的脑回路和脑组织的变化，反映在身体上的一些负面反应上。

PTSD的流行病率及易感人群

据Benjetetal（2016年）的统计，全世界统计70%的人都经历过创伤事件，而30%的人是经历过至少4次以上的。创伤的发生是日常生活中比较普遍出现的问题，实际上，创伤不仅仅是因为很严重的创伤性事件导致的心理创伤，还有些因日常心理创伤引发的，如家庭教养中用简单粗暴的行为等不当的教育方法对待孩子，都可能令孩子产生一些心理创伤。大致来讲，大部分的人都不可避免地会看到让人难受、甚至产生创伤痛苦的那些景象。尤其是当下的新冠病毒的社会背景下，没有涉及死亡经历的人群，如年轻人，尤其是小孩，突然间目睹到或者是经历死亡，都可能产生一些PTSD的反应。

一些特殊群体的PTSD患病率也更高，比如在战区服役的军人、患重大疾病的个体、急诊科技术人员、警察、消防员等(Davidson & Baum,1986;Lommen & Restifo, 2009; Prigerson,Maciejewski,& Rosenheck,2001)。平时医疗系统的人或警察，都可能会经常看到死亡的现场，而导致有一定程度的替代性创伤反应。现在处于新型冠状病毒后期，家中遇到丧失亲人的人就可能会出现这些丧亲后的PTSD反应。在香港我曾经也接过一两个类似的案例。在香港读医科一般都是香港理科最顶尖的学生,有位学生进了港大的医学院以后，去太平间做第1次的见习，接触到尸体的时候，他立马就不行了，整个人反应特别大，最后甚至导致停课、休学，必须接受精神科治疗。他本来想当医生医治救人，但他迈不过生离死别的痛苦，产生了替代性的创伤反应。

PTSD的治愈率

我们可以看到，PTSD发生的可能性比较高。国外的调查显示PTSD的终生患病率为6.4%，女性要高于男性(8.6%vs4.1%)，是男性的二倍之多 (Pietrzak, Goldstein, Southwick, & Grant, 2011)。在墨西哥地震后30%的幸存者出现PTSD症状(De La Fuente, 1990)，高达74%的幸存者，在地震发生的三至六个月间罹患PTSD；Klipatric等人(1987)研究结果指出，约有17%的性侵害受害者在事发十七年后符合PTSD诊断；而中国的研究也发现，遇到大的自然灾害，很多人也会出现PTSD，比如，，在绵竹市的一项调查显示，汶川地震后后1到2月，当地人PTSD的患病率高达86.2% (Zhang & Ho,2011)；盐城龙卷风灾害后对青少年的调查显示，PTSD在灾害过去6月后的患病率为55.84%(An, Huang, Chen, & Deng,2019)。此外，研究也表明，如果是因为人为导致的灾难，其PTSD的影响时间可能更长久，如，Klipatric等人(1987)研究结果指出，约有17%的性侵害受害者在事发十七年后还存在PTSD的反应。在2011年，我自己作为心理干预专家组成员去北川培养种子心理教师，还是会看到这个地方的人其实还有一些心灵创伤后遗症。就PTSD的治愈率而言，世卫组织（WHO，2018年）的调查显示，仅有50%的PTSD患者在两年内恢复，25%的患者在10年内都没有办法恢复。因此，PTSD 被认为是当今社会的一个主要的公共心理健康问题，值得政府投入资源系统应对的公共问题(Koopman, Classen, Cardena, & Spiegel,1995)。

二、PTSD的诱因

总结而言，诱发PTSD的因素有很多，最直接诱发心理创伤的就是直接经历创伤事件，如自然灾难（natural disaster）如海啸、地震，或人祸，如性侵犯、反社会的暴力事件或家暴行为；间接目击现场或通过媒体看到因天灾人祸导致的灾难现场，也可能出现替代性的创伤。比如目睹了反社会人格的人随意杀人的现场，有的人可能好几天无法睡好觉，如果不能尽快解决问题，则可能演变成为PTSD；而长期累积的压力以及负面的生活事件都可能诱发一些特定群体的PTSD反应，总结参考下图1）。

图1：PTSD诱因

就我个人的经验，我在大学一年级就遭遇到人生目睹第一次死亡现场。我高中的一个很好的同学，她的先生被人意外杀掉，被砍了18刀。由于福建丧葬文化的禁忌，过于年轻的男性死后，父母是不能接近的，只能由其太太一人准备后事。作为他太太的好朋友，我陪着她一起去太平间看他。那是我第一次见到尸体，18个位置被砍开，血肉模糊，尤其是见到他被送进火葬现场后，我连续一个礼拜的时间都不太敢睡觉，连连恶梦，身心都有不好的反应，由此可见，第一次经历死亡，一定要注意其反应及承受力。由此，我想提醒大家，年纪小的孩子真不建议他们去看一些恐怖或跟死亡相关的片子，以免出现不必要的PTSD反应。我治疗过一些个案，都是孩子早期看一些太过恐怖的片子，自身无法消化，而导致他产生类似PTSD的症状，甚至后面诱发了精神分裂症或者精神病的问题。有些替代性创伤是你自己根本就无法意识到这个问题的严重性，同样，长期的压力累积其实会改变我们的大脑回路，因此我们的大脑会有一些创伤性的记忆。

其实，谁失去至亲谁都可能有一顿无法承受的时期，比如我自己的父母在我读博士的期间，两个人都相继去世，即便是我受多年专业的心理咨询培训，失去至亲也是会有一段难过无法承受的日子。我父亲去世那天，我刚好要上飞机去北京参加全国的一个心理学大会。晚上11点多我到了北京一下飞机，我的手机就充满了家人给我发的父亲去世的消息。第2天我就买了最贵的飞机票要第一时刻回去，但我的父亲已经下葬了，我甚至都没有见过他最后一面。对中国人来说，最遗憾的一个事情莫过于无法见到至亲的最后一面，当时我除了心内非常难受外，立马就想到我的母亲，我立马想到，如果我的母亲最后一天我尚在外面，同样见不到最后一面时，如果面对同样的状况，我知道我自己承受不了。虽然没有什么很大的反应，但我之后的行为是停掉了我每日必写的留学日记，因为我不能去回忆与我父亲相关的东西，亦不能太轻松快乐地记录生活，似乎这样都对不起我的父亲。我也知道，每个人在家里人去世，特别亲密的人去世的时候，都有一些不能承受的部分，都需要时间来疗愈。我无法见父亲的这个遗憾是在我妈妈在我的怀里去世的时候，在我最后一次亲手替她清理，最后替她做所有她需要做的事情的时候，我的遗憾就才被终结，心内这样的痛才被停止，反而可以释然地面对死亡，面对每个生死离别。

三、PTSD的病理性解释

人的大脑通过休息是可以通过信息处理过程，一般是可以自动修复（recovery），如果长时间创伤性的事件没有被有效地处理，而这些自动诱发的想法、情绪以及身体反应可能形成创伤性的记忆及失能的方式被存储，使得过往的负面的情感和信念弥散于案主当前的生活，影响个人的生活负面的记忆团。由于大多数病理性问题都是由早期生活经验所诱发的，从而发展成为一个有关情感、行为、认知和身份结构的固化反应方式。当负面的生活事件出现后，个人的反应无法消除时，与之就会被锁在神经系统中，科学家们用大脑中的记忆网络来解释。当一个人的脑子里出现一些不良的事件，或者是具有创伤性的事件，大脑本身是可以通过信息的转化和休息等进行自我修复的。但是，如果长时间的负面记忆和创伤性的反应存在于脑中的记忆神经网络，会以想象和声音、情绪、图像、信念以及相关的反应方式等组成（Leed，2001；Shapiro，1995），尤其在PTSD里面，它闪回的画面十分生动，你想起来的画面就像在你的眼前，像是录相机录下来的片段一样。神经系统（边缘系统）因为创伤后压力症状而导致失衡，神经递质和肾上腺素从而发生改变，导致大脑回路发生变化，比如负责处理情绪的杏仁核变大，前额叶和杏仁核之间的平衡被破坏，肾上腺激素分泌失衡，导致很多负面记忆团无法被处理而储存在海马回中，因此神经回路无法以最佳的方式正常运作处理信息，从而有关PTSD的图像、声音、情感和身体感受的信息，被神经系统锁住，人则容易陷入在困扰的状态下（Shapiro，1995,2001）。在这样的情况下，大脑功能不断被侵蚀的，打个形象的比方，实际上是创伤性情绪体验记忆团堵住了记忆神经网络。如果长时间创伤性的事件没有被有效处理，会使得我们的记忆和大脑变得失能。在这种情况下，我们大脑的情绪系统，也就是杏仁核、海马回以及前额叶跟创伤实际上是相互关联的。长时间没有有效处理会改变我们大脑的回路，被储藏的记忆和一些固有的反应会表现出来。被存储的记忆中的固有的反应会导致无助、无希望感以及自我贬斥和缺乏效率的结果。

PTSD最核心的记忆跟情绪就是恐惧，长时间没有消除，则会形成记忆中的恐惧结构，可能令大脑两半球的物理性信息工作系统失衡，而“锁在神经系统中”，这种恐惧的记忆和记忆团就锁在我们大脑里。长时间没有被消除的恐惧，恐惧会弥散到生活中的方方面面，也就可能影响着生活的方方面面，创伤影响反映在个体上就可能是一种反应迟钝的状态，无法区分安全与不安全，大脑无法形成意义感知而导致意义的丧失，脑功能丧失，会导致一个人反应变得狭隘，反应麻木，注意力狭窄。

四、PTSD症状及诊断

PTSD典型的核心症状及诊断

PTSD典型的核心症状(American Psychiatric Association，APA，2013)包括：

1）再次经验到创伤事件的感觉（Flashback）；

2）持续性避免创伤性事件的刺激或相关的刺激；

3）产生一些情绪或情感上面的麻木感，没有太多反应，或者是面无表情的感觉；

4）警觉性特别容易提升，稍有风吹草动，就觉得这个世界好像跟自己有很多的链接，并且对这个链接非常恐惧；

5）持续的时间较长，至少一个月以上；

6）长时间之后，可能出现社会角色、社会功能的损伤。PTSD发生往往不会单一症状出现，常有共病性特征，研究显示，超过50%的患者合并有情感和焦虑障碍，接近50%的合并有物质滥用障碍(Pietrzak，et al.,2011)。

《精神障碍诊断与统计手册（第5版）》（DSM-5）（APA，2013）对PTSD的临床诊断指标包括：

A.根据诊断标准，患者必须已经直接或间接地暴露于创伤性事件，反复出现的插入性创伤记忆；反复出现的创伤相关的令人痛苦的梦境；感到或表现为创伤事件再次发生，从体验到闪回完全丧失对现有环境的感知；再次提起创伤事件时心理或生理的极大不适感。持续≥1个月并且符合下列症状群，且插入性症状 (以下符合≥ 1条 )：

反复出现的插入性创伤记忆
反复出现的创伤相关的令人痛苦的梦境（如噩梦）
感到或表现为创伤事件再次发生，从体验到闪回到完全丧失对现有环境的感知
再次提起创伤事件时心理和生理的极大不适感（如周年或听到和创伤事件接近的声音）

B.回避症状 (以下符合≥ 1条 )：

回避与创伤事件相关的想法、感受或回忆
回避可能引发创伤回忆的活动、场地或人物

C.关于认知和情绪的负面影响（出现下列2项及2项以上）

无法回忆创伤事件的重要部分（分离性失忆）
持久性和过度的消极信念或关于自己、他人和世界的期望
关于创伤原因或后果的持续扭曲观念，导致责备自己或他人
持续的消极情绪状态（如害怕，恐惧，愤怒，内疚，羞愧）
显著的兴趣缺乏或不参与日常活动
疏离或脱离人群
持续无法体验到积极情绪（如快乐，满足，爱）

D.警觉性和反应性的改变（以下情况≥2条）：

睡眠困难
易激惹或情绪爆发
鲁莽或自毁行为
注意力集中困难
惊吓反应过度
警觉性增高

PTSD的时间和闪回特点比较容易理解，笔者着重解释后两点，即第三点PTSD的特征是回避与认知和情绪的负面的影响。PTSD患者可能出现回避与创伤事件相关的想法、感受或回忆；回避可能引发创伤回忆的活动、场地或人物。比如，我曾经接触过一些失独老人（失去独生子女的老人），有些失独老人的反应把家里所有的东西都卖掉了，离开原来的家庭。相比男性失独老人，女性更多机会停留在失独的那种哀伤之中。她觉得自己的独生子女去世了，中国的传统文化让她觉得“我的先生会断根，自己的子宫已经老化，自己特别对不起自己的先生”，因此她会把家产卖掉一大半交给他的男人，叫他去找一个年轻女人的再去生一个孩子，让他的家庭有个延续，而自己则停留在自己子女的灵牌旁，带着灵牌离开原来的地方。

第四点是认知跟情绪的负面影响。PTSD患者无法回忆创伤事件的重要部分，关于自己、他人和世界的期望比较消极，存在着持久性和过度的消极观念或自我观念；关于创伤原因或后果的持续扭曲观念，导致责备自己或他人，甚至会出现过激的自杀反应。比如，我在怀孕八个月时，我在休假时会自愿帮忙照顾隔壁的一个小男孩。男孩的母亲是一个社区干部，常下乡，是由其姥爷照顾。出事那天，姥爷在屋里看电视，小孩跑到我房间去玩，每天我都会顺手给孩子喂东西吃。那天我给孩子喂完东西以后，亲手将之交给他姥爷，之后自己在房间内吃水果。结果不到半个小时，人家通知我说那个小男孩被车撞死了。这个事件中，孩子的妈妈和姥爷非常责备自己，“说都怪自己疏忽没有照顾好”，当时他的姥爷就受不了了，想要去自杀，他的妈妈也想着去撞墙。孩子的妈妈有两三年时间是受不了的，最后是在她有了一个女儿以后才慢慢释怀。

PTSD评估时的年龄考虑：六岁或六岁以下孩童的PTSD与成人的差异

在评估PTSD时，需要注意的一点是患者如果是六岁或六岁以下的孩子，可能需要特别注意，不能套用成人的评估标准来进行。总结来说，六岁或六岁以下孩童儿童的PTSD与成人的差异性表现在以下几个方面（APA，2013）：

不需要反覆经验到创伤事件或暴露在其有关的负面讯息当中，即可能产生症状。逃避与负面情绪合并成一个诊断类别的次分项。
学龄前儿童的创伤后压力表现主要症状表现会更因人而异。
突发、灾难性的医疗事件较符合创伤条件。
孩童可能出现退行现象（譬如变得行为低于其年龄该有的表现、更无法照顾自己或表达需求等）、假性幻听或偏执意念等。
孩童不一定在创伤事件当下及重复经验的过程会有情绪的表现，反而表现在游戏、日常行为与情绪之中

幼小的儿童经历创伤事件或替代创伤后，不需要反覆经验到创伤事件，无需时常的闪回，比如家暴体罚或侮辱的语言暴力，一次都可能诱发儿童出现PTSD。因此在讨论原生家庭对孩子影响的时候，我们经常强调温馨支持的家庭氛围对孩子心智健康发展的重要性。此外，我们也经常会忽视幼儿经历创伤事件的反应，比如丧亲的经历，一般来说，文献总结说学龄前的儿童如果经历过家人离世，可能不会有什么反应。但我在生活中发现，这样的研究可能导致我们会更忽略对幼儿进行生死教育，我们避讳讨论死亡，导致我们可能忽视了幼儿可能的PTSD的反应。比如说我的儿子在我父亲去世的时候才3岁半，他当天就问我们“爷爷怎么不见了”？我们当时不知道该怎么反应，我说“爷爷住在山上了”，他说“为什么要上去住”？我就跟他说，“爷爷可能要在山上去休息，长时间的休息”。我当时以为这样简单解释就可以让孩子安然度过这个危机。然而，之后一年中，我在香港读博士期间，有一天我生病发高烧，半夜我儿子拿毛巾很稚嫩地把水龙头打开，把湿的毛巾铺在我的脑门上，并安慰我说“妈咪，不要担心，很快就会好的”。我当时特别感动，也奇怪我儿子这么小怎么懂得照顾我，他说是奶奶在他生病的时候就是这样做的。当天晚上，我的儿子每15分钟就起来摸我的额头，亲我一下，整夜差不多六七次。我感受到他的焦虑和不安，就笑着安慰他说“Jerry，妈咪只是累了，生病了，没关系的，发烧也是在提升我的免疫力，妈咪很快就会好的”。结果我的儿子故作镇定地亲着我的额头，非常认真地跟我说“妈咪，现在好些了，不怎么烧了，烧下来了，你不会死的”。那时，我一下子就明白了，实际上一年前我父亲的去世对他是有影响的，他害怕生病会将我带走，他的焦虑和对死亡的恐惧，我们当年没有察觉，却发现，在一年后，他以照顾我的方式慢慢呈现出来，这样的反应未必一定是PTSD，但是儿童的反应可能是延后的反应。

此外，儿童经历创伤性事件后，PTSD问题出现的同时可能会同时出现一些假性的幻听，或者甚至是一些偏执的行为，有些时候可能是以捣乱的方式，。比如，我之前咨询过的一个割手腕的女孩子，她讨厌被父母控制，因为她用这种方式清楚地告诉自己：“只有割手腕的时候这种痛的时候，我才觉得生命是由我来掌控的”，以自残的方式来对控制性父母的反抗是一个偏执的意念，这样的行为不能简单认为是自残，而可能是对控制的负面反应的PTSD表现。

五、长期PTSD对个体的影响后果

长期的PTSD反应包括了神经生理反应，比如改变脑波的活动，脑部结构改变、功能的改变如记忆、害怕的反应等；生理心理反应，尤其是交感神经的过度反应、荷尔蒙的变化、肾上腺激素的变化，惊吓反应升高，睡眠障碍，增加神经贺尔蒙的改变造成压力反应增高与忧郁的机会；心理后果，比如抑郁症(重度抑郁症或长期抑郁) ，其他的焦虑疾病(如恐惧、恐慌或社交焦虑) ，偏差行为，解离症状(从现实的环境脱离，将自己分成好几部分) ，饮食疾病(厌食与暴食)；社交后果，包括人际关系问题或社会退缩；行为表现为低自尊与低自信心，可能出现酒精与药物滥用，工作效能感低下，甚至出现自伤或自残行为。特别要指出的是，PTSD长期的后果不仅表现身心以及脑神经的负面变化，还会反映在身体不适的症状，包括头痛、胸闷、腹痛。比如，我在香港治疗过一个新移民的孩子，他因为在学校被同学欺凌，新到一个地方出现文化适应不了。他出现的症状就是，在去上学到学校门口时就会感觉腹痛，甚至是呕吐的现象。一般来说，很多妈妈会认为孩子在假装，不想理会。由于长时间这样负面的感受没有消除，这个孩子逐渐出现一些PTSD的反应，包括说起去学校读书就焦虑不安，出现一些生理反应－－腹痛和呕吐，这种心因性的生理性反应并不是假装的。在学校受欺凌和被排斥感，让他对学校的感受与腹痛和呕吐的感觉连在了一起，出现典型的PTSD生理反应。另外一个个案是女孩子亲眼看到自己的好朋友坐私人飞机出事，出现典型的PTSD反应并出现厌食症的共病。

六、PTSD的治疗策略

下面我们讨论一下PTSD的治疗方案。一般来说，人的心理创伤会经历五个阶段，包括迷惘呆滞期、震惊期、失调创伤期、追踪解决期和长期复康期。其中，康复期需要花费最长的时间。有关PTSD的治疗一般分为心理治疗和药物治疗（Stein & Rothbaum, 2018），药物治疗需要跟医生合作，我在这里不过多阐述。心理实践证明了很多治疗方法对PTSD是有效的，包括认知行为疗法、延长暴露（PE）、虚拟现实技术治疗法（VRET疗法）、眼动脱敏疗法（EMDR）以及正念方法（Mindfulness Therapy，MT）等。在常用的治疗方法中，大家都比较熟知的认知行为疗法在这里就不具体展开，今天就PE、VRET、EMDR和MT方法进行简单介绍下。

延长暴露（Prolonged Exposure,PE）

延长暴露治疗是一种聚焦创伤的心理治疗(Powers,Halpern,Ferenschak, Gillihan,&Foa,2010)，类似于大满贯地治疗方法，其治疗成份包括Vivo暴露(in vivo exposure,IVE)，Imaginal 暴露(Imaginal exposure,IE)，创伤记忆加工，呼吸训练等，是聚焦于创伤的疗法(Foa et al.,2007)。随机对照试验证明PE适用于多个人群(成人、儿童及青少年和军人等) (Foa et al.,2018;Rossouw,Yadin,Alexander,& Seedat,2018; Zoellner,Roy-Byrne,Mavissakalian,&Feeny,2018)，并对有物质滥用、人格障碍等共病的患者具有明显的疗效(Foa et al.,2013;Harned,Korslund,& Linehan,2014)，是美国军方以及心理协会治疗里面首推PTSD最重要的一个心理疗法(APA, 2017)。

PE的治疗中，首先要唤起来访者的情感投入，包括在安全的情境下，阶梯式唤起或激活创伤性事件所裹挟的恐惧、焦虑等情绪。如果无法唤起患者的情绪反应，这是没有任何治疗力的；多次的情绪唤起和情感投入，令案主关注与创伤相关的刺激物。让刺激物在这他生活中不断的出现，逐步让案主对与创伤性的刺激慢慢习惯，负面情绪慢慢消减。这实际上是我们通过改造个人的感受力，让案主的大脑习惯思维发挥作用，以克服对事物的恐惧；；在两次的负面情感唤起的治疗中，治疗师要特别关注这两次情感唤起的变化，特别是要促进个体能逐渐消减负面情绪对自己的影响；治疗师要与案主一起就创伤性记忆发展一个连贯性和细节化的情感唤起情境，在这个过程中积极重塑案主的认知和信念，最后达至恐惧抑制的学习(Cooper,Clifton,&Feeny,2017)。由于 PTSD 闪回的症状，PE疗法聚焦个人的创伤情感反应的消减，在进行重要治疗环节——创伤情感暴露时，案主容易产生回避，有时也会产生过度投入导致负面情感更加浓烈，这些都限制了PE的应用和疗效(Foa,Hembree,&Rothbaum,2007)。研究表明，有10%——40%的人基本上没有办法使用该治疗方法，或者治疗一段时间以后又反复；9%~39%患者无法完成治疗 (Steenkamp,Litz,Hoge,&Marmar,2015)，56%~61%案主在治疗后，因为部分患者唤不起相关内容，或者是一唤起就害怕，有回避行为。他们的 PTSD 诊断率仍然较高(Schnurr et al.,2007;Yehuda et al.,2014)。

虚拟现实暴露疗法（virtual reality exposure therapy ,VRET）

在高科技盛行的时代，有治疗师综合虚拟现实技术与暴露疗法，发展处虚拟现实暴露疗法（virtual reality exposure therapy，VRET），或虚拟现实分级暴露疗法（virtual reality graded exposure therapy，VRGET）来逐级增加暴露强度来治疗 PTSD(赵后雨, 屠志浩, 瞿靖芮, 沈兴华,2019)。虚拟现实(VR)是一种跨学科、多技术综合，通过高分辨显示技术以及多传感交互技术生成逼真的虚拟的唤起情境，在这个情境中模拟了视、听、嗅、触、运动等多种感觉，是一种沉浸式交互式虚拟环境，使人产生身临其境的感觉(Negu,Matu,Sava,&David,2016)。VRET的实际应用其实跟PE差不多，只是虚拟的唤起方法是可以控制的。与 ET 不同的是，治疗师不直接面对来访者，而是在视频监视器上查看虚拟环境，匹配患者描述的刺激。应用仪器，在虚拟模拟的唤起环境中，应用仪器，治疗师可以精确地控制暴露强度和速度，协助案主对抗和处理创伤性体验。治疗师会继续鼓励患者暴露于最具创伤的记忆中，逐渐增加 VR 模拟中的现实性和暴力性，来访者体验的压力也逐渐增加。通过创伤主观单元判断焦虑水平，还可以结合生理反应监测，以指导治疗师选择或者改变暴露强度。VR 技术的加入增强了“游戏化”体验，改变了患者对心理治疗的刻板印象，甚至在一项研究中，有 19％的人拒绝传统心理治疗，而更愿意使用基于 VR 的PE治疗。因此，VRET 在治疗 PTSD 中在真实性、可控性和可接受性上发挥着独特的优势（赵后雨, 屠志浩, 瞿靖芮, 沈兴华，2019）。

眼动脱敏信息再处理疗法（EMDR）

EMDR是1987年德国的心理学家Francine Shapiro在一次偶然散步时的观察和发现。她发现，当困扰的思想浮现，眼睛同时会开始快速地动起来，当思想消失时，或重新在脑中浮现，掌控他们的负面思想很大程度会被消减，从而自创了眼动脱敏信息再处理疗法（EMDR），并开始有关EMDR应用于PTSD治疗与干预的实证研究。Shapiro（1987，1995，2001）提出，当我们的创伤性的一些情绪记忆被锁在神经回路里面以后，通过训练我们的快速的眼动进行左右大脑的协作，EMDR利用脑的可塑性，通过眼动主要就是训练我们大脑中间的胼胝体；通过有节奏的眼动，促进带动我们的胼胝体两个大脑的左右合作并进行信息处理，一些锁在神经系统中的负面的记忆团从长期的记忆里面被唤起、被激活，变成一个短期的可工作的记忆，令被锁住的创伤性或负面记忆团慢慢被打撒，使得大脑可以就这些信息可以进行重新再处理，直至最后消散。

有关EMDR的疗效受到了很多实证研究证据的支持，比如应用随机对照实验 (several randomized controlled trials，RCT)方法证明了EMDR对创伤应激反应（PTSD)治疗很有效（Shapiro，1989,2005；Valiente-Gómez, Moreno-Alcázar, Treen, Cedrón,Colom,Pérez & Amann，2017）；韩国心理学家混合每次60－90分钟共三周的治疗(n = 15) 治疗带有儿童早期创伤的心理疾患者收到很好的效果 (lasting 60 to 90 min) ；在治疗有思觉失调（早期的精神分裂症）的108位病人时，聚焦其治疗创伤感受，EMDR非常有效(Van Minnen et al.,2016)；应用EMDR和大满贯方法对比治疗PTSD的疗效，结果发现EMDR更安全有效（van den Berg et al., 2015）；。由此，世界卫生组织 (World Health Organization，WTO，2013) 认定EMDR对PTSD及其综合症是一种有效的治疗方法 (de Bont et al.,2013; Novo et al.,2014; Perez-Dandieu and Tapia,2014)。之后被应用到精神病（psychosis）(Van Minnen et al., 2016)、双向情绪障碍（bipolar disorder）(Novo et al., 2014)、单向抑郁症（unipolar depression）（Behnammoghadam et al.,2015; Hase et al.,2015）、焦虑症（anxiety disorders）(Feske and Goldsteina, 1997;Goldstein et al.,2000;Nazari et al.,2011;Doering et al.,2013; Triscari et al.,2015;Staring et al.,2016)、酒精依赖（alchohol dependence）（Hase, Schallmayer,&Sack,2008）以及长期的背痛症（Gerhardt, 2016）。

正念疗法（Mindfulness-based treatments）

从 20 世纪 80 年代到 90 年代，结合正念的治疗方法不断被应用在各种精神疾病的治疗中，并取得比较好的疗效(King, Block,Sripada,Rauch,Giardino,et al., 2016)。正念（Mindfulness）是“不加评判注意到当下未经加工呈现的经验”(Kabat-Zinn, 2003)，强调的是当下的感受和经验，重视注意当下，正念并非念头和感受必须是正向的、积极的，是正当下的的感受、状态。正念基本上是作为辅助的手法。

正念经常与各种疗法相结合形成不同的治疗形式，包括正念认知行为疗法（mindfulness-based cognitive behavioral therapy，MCBT）、正念减压(Mindfulness-based stress reduction,MBSR)、正念认知(Mindfulness-based cognitive therapy, MBCT，Kingston1，Dooley，Bates，Lawlor & Malone，2007)、正念暴露疗法(Mindfulness-based exposure therapy) (Boyd, Lanius, & McKinnon, 2018; Gallegos, Crean, Pigeon, & Heffner, 2017; King, Block, Sripada, Rauch, Giardino, et al., 2016a)。基于正念的疗法已成为治疗 PTSD 的重要的非聚焦创伤的补充治疗方法。

正念治疗方法秉持7个治疗原则(Kabat-Zinn, 2013)，包括：

1）停止评判（Don't judge）；

2）接纳（Acceptance）；

3）耐心（Patience）；

4）不强求（Non Striving）；

5）感恩（Gratitude）；

6）放手（Letting Go）

7）初学者心态（Beginner Mind）。

停止评判，接纳自己现在的不舒服的状态，要接纳你所有的东西，如果是个癌症病人，也要接纳这个身份，因为癌症就是其身体和身份一部分。此外，接纳的重点反映在以人为本。社工或心理咨询师在治疗个案的时候，如果预设了治疗的期待，而忘记了与案主的协作关系，治疗师常常觉得怎么案主今天没有达到自己期待的那样，甚至就没有变化，从而产生专业的无力感，这样的状态也是不接纳。不能接纳案主现在还无法达至所期待的状态，社工或心理咨询师以为自己很努力以案主为准，为案主服务，但可能实质上只是在为实现你的期待为中心。PDST有很多的反应的，在工作关系中，接纳案主所有的反应，接纳这些是案主的一个部分，这样的接纳才是具有疗效的接纳。

另外几个原则比较容易好理解，初学者心态指的是正念练习每次都可能有新的洞察，需要以谦卑的方式来感受和听取来自身体和各种感官给与我们的信号。正念与EMDR以及内观有类似的功效就是让身体放松，脑子放空，心情安静下来。一个焦灼的人，或者是一个遭遇PDST的人，其大脑里充满了很多东西，因此我们的正念就让大脑清空一下，沉淀一下，这步对于之后的治疗非常重要。

职业赋能治疗法（Career empowerment therapy）

美国研究发现，911 攻击事件后，现场救护、维持、善后的工作人员有较高机率罹患替代性的创伤后压力症候群(PTSD)(Luft,Schechter,et al.，2012) ；法国研究报告显示，在职场中目睹被欺凌或经历被欺凌的经验，罹患PTSD的机率明显提升(Niedhammer,David, Degioanni,2006) ，因此2010年PDST被国际劳工组织界定为职业病其中的一种（International Labour Organization ，ILO,2010）。如前所述，很多职业人可能会出现PTSD问题，包括警察、医生，都可能会有一些替代性创伤的PTSD反应（Chen,Chou, Chen,et al.，2006），这次我们疫情以后，这批群体可能也是我们需要关注的群体。从PTSD的典型症状可以看出，长时间的PTSD可能令个体的职业和社会角色失能（APA，2013），因此以职业增能的方式来治疗PTSD是非常必要的一个途径，尤其是针对那些还没有完全消退社会功能的PTSD个体而言。

职业增能治疗方法往往采用的是个案管理方法（case management）。采用个案管理的方法是因为从生态系统角度来看，个体的社会角色失能不仅需要工作单位督导支持，还需要来自家庭的支持，重视各个支持和资源系统的共同协作，形成积极正向的合力，支持案主的积极转变和成长。在个案管理中，社工往往充当个案管理的经理，需要统筹和动员不同的专业力量和资源。如果个案遇到的是结构性的障碍，则个案工作还需要透过这个个案的讨论，提升为政策议题，在福利政策的框架内探讨资源的支援和政策性的扶植等。

职业赋能的治疗首先要全面评估个体的职业兴趣，细化职业要求中的每个步骤成为PTSD患者可以执行的步骤，令职业慢慢成为其日常生活中的身份和程序，咨询师与职业治疗师合作，对PTSD的个案进行辅导，让案主参与自主选择的、有意义的并有能力完成的职业或见习中，让他们的社会功能慢慢唤醒，恢复。在个别治疗里，对每一个人都有一个很详细的报告，个别化制订复康的计划，辅以瑜伽、放松等团体活动，采用团体动力力量相互支持，令案主在日常生活循序渐进地恢复社会角色和功能。

七、总结：PTSD的积极治疗因素

1.隐喻的叙事——去标签化的作用。在描述创伤性的事件或感受的时候，我们常用隐喻的叙事方法，比如“我们的大脑就像一个杯子一样，你要把它里面的水倒掉，才能加入新的东西”，“我们的人生像往前走的不能停的一个火车一样，有一些人要在半路上就要下车”，“这个感觉像个调皮的孩子跟着你，会在什么时候跟你捣乱呢，怎么捣乱呢？”隐喻的叙事方法会令案主重新论述自己的故事，去标签化的同时，令案主恢复到自我选择和能与问题相分离的状态。

2.将治疗的重点放在发展和寻找积极的社会支持、寻找爱的意义以及生命的意义。

比如在疫情中，一个人陷入到怕得病的恐惧中，非常的崩溃。社工或心理辅导的介入，让他发现到身边有人默默陪伴与其共担病痛的社会支持和暖意，有人在陪伴着他，把治疗的重点放在深挖爱的关系带出来的积极的意义，因为PTSD会令人聚焦问题，忘了感受和发现身边的爱的感觉。在出现问题时，我们说“孩子不是问题，病才是问题”，在孩子表现出与我们对抗时，决不是他在对抗，而是他受制于现在的病才与家人作对，从悲悯的角度会心疼受制于病的孩子蛮可怜，很值得我们爱护和关心。

3. 寻找平衡，在接触创伤和不接触创伤中达致平衡。

在PTSD的治疗中，平衡观是非常重要。在唤起负面的感受和认知的时候，我们紧接着需要唤起和重塑积极的认知和感受来勾兑，达致平衡，创伤与创伤成长意义的平衡，相信大脑的自我修复功能，常习之，践行之，形成习惯，接触创伤和不接触创伤的动态平衡中达致康复。

4.其他的策略，包括身体各种放松的训练。身心统一，心理问题，长时间会令身体失能，治疗时候，身体放松，情绪才能安抚，心理才会放松，心情才会变好，工作关系才能真正有效。

5.社会比较中，要进行积极的跟他人的比较，这个在中国文化中，是最需要强调的一点。日常生活中，细数自己的得着，而非失去；才能真正感恩生活，珍惜生活，积攒生活的快乐和美，才能真正享受愉快的人生。

好了，大致我今天讲的部分就在这儿，我们期待我们下一次再见。

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文字稿整理人：陈美言、李春燕、杜肖涵、向亮萤、张雨欣、韩婧怡

文字提炼：郑先令、朱佳成

本文编辑：侯思怡

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