如何理解边缘性来访者富有挑战的、快速切换的极端状态；
一、【概念&临床表现】极端状态的快速切换
概念解析：极端性
根据DSM5（美国精神障碍诊断统计手册）描述，边缘性人格障碍组合了不同特质，但其九种主要特质都跟极端性有关。来访者往往会对被抛弃感到极度焦虑、极度愤怒、极度偏执、多疑与妄想。
临床表现：快速切换
在40-50分钟的临床工作中，边缘性人格障碍的来访者经常会快速经历单调抽离、突然暴怒、迅速内疚、悲伤流泪、重新抽离的一系列极端状态，咨询师则像在一次工作中连续见了四五位来访者。
边缘性人格障碍的来访者在感受和行为上，呈现出极端而快速切换的特点，不论对治疗师和来访者本身，还是对任何与来访者互动尤其同住的人，都提出了巨大的挑战。
二、【解读】来访者不同“模式”的交替呈现
模式：人格的不同面向，一个人在某种情境下的某种情绪状态
“模式语言”是图式治疗理论中的一种概念。“模式”是指我们人格中的某种不同侧面或面向，或某个情境当下的某种情绪状态。
我们都希望自己能够觉察和管理自己的不同面向，但边缘性人格障碍来访者的不同人格面向可能会比较极端，也不知道如何去管理它们。他们可能会突然切换到某个抽离面向，并觉得这就是全部现实，又会突然切换到某种情绪丰富的状态，甚至被这些情绪淹没。
在图式治疗框架下看待边缘性人格障碍的来访者，那些快速切换的极端状态并非是来访者本身，而是他所呈现的不同“模式”，及人格的不同面向在做这些事情。
1、孩童模式/情绪面向——靠近我
“孩童模式”跟人的情绪面向相关，但他体验到的情绪不只是关于当下的，还有勾起了旧有的、童年的痛苦情绪，所以被称作“孩童模式”。咨询师的不会感到阻抗，似乎听到来访者在说，“靠近我吧”，并对此产生反移情，“听到你这样说我很难过”。
1.1、常规的孩童模式（视频展示3）
来访者选择打开自己，说生活的不公，也表达自己愤怒的情绪化感受。他不只是体验到此时此地的情绪痛苦，看上去还有很多旧有的痛苦也在一并被表达。
1.2、淹没的痛苦模式（视频展示5）
来访者则体验到更为强烈的痛苦情绪，呈现出非常脆弱、焦虑和悲伤的孩子面向。这种满满的痛苦比我们平常所表达的健康、正常的痛苦大得多，像是很古老的、淹没式的痛苦。
2、应对模式/保护面向——远离我
很多人会选择自我封闭、不去面对旧有的痛苦感受，不被童年情绪干扰，又或会因痛苦而过度补偿，努力表现得比真实的自己更强悍。我们称之为应对模式，或保护面向。咨询师的反移情也会感受到，来访者在说“离我远点”。
2.1、中性的自我封闭（视频展示1）
当来访者提及一些自己体验到强烈情绪的过往事件，却呈现出三种信号：不讲自己的情绪，说一切都是OK的；语气语调单一、中性的摆事实、讲道理；咨询师感到抽离、走神，也觉得来访没事了。则此时来访者处于相对中性的自我封闭状态，他在保护自己不感受到痛苦。
2.2、愤怒的自我保护（视频展示2）
当来访者表现出更多的情绪，但仔细辨认，又会发现他传达的信息仍然是，“走远点。我不想体验感受，我不想讲。”则在某种程度上，他还是处于同样“应对模式”中，只是呈现出一种更为愤怒的保护面向。
3、父母模式/批评面向——我讨厌我自己
有些旧有的痛苦无法被应对，而会一直被触发。
当有些来访者在过往经历中，一直被某种特定的负面批判性的方式所对待，他们也因此习惯了快速切换到这种情绪状态里，将外界的观点内化，用同样负面的方式、充满批评的来看待自己，甚至可能是自我憎恨。
他们并不喜欢看到的自己，咨询师的反移情也会想说，“别这样说自己”。
3.1、父母模式（视频展示4）
来访者有时同样会感受和表达愤怒，但他的愤怒聚焦于自己，来访者好像站在某个重要依恋对象的位置——通常是父母，也可能是其他人——觉得自己如何一无是处。
4、健康模式/成人面向
每个人都会有健康成年人的面向，这个面相如同舰船的“船长”一样在做决定，比如说去接受心理咨询。但是很多来访者内在健康成年人的部分还不够强大，无法管理其他面向，所以“船长”也经常不能决定船的方向。
通过模式理论理解边缘型来访者：
边缘性人格障碍者人群中，有70%是经历过肢体或性暴力的，他们人生的底色中已经充满了不安全，从孩提时就已经常常感到绝望、孤单、焦虑和愤怒。
所以当他们很努力的活了下来，但在成年后，他们情绪层面还带着过去孩童时期的自己，这个孩子充满了淹没性的痛苦，他的过去一直如此绝望和孤独。
同时他们也有发展出一些应对模式/保护面向，这些模式曾经功能良好，帮助来访者生存下来，但现在却把他们一直卡在同一个不断重复的模式中。
还有些父母模式/批评面向会不断地被触发，因为他们在童年已经把许多外在的负面评价信息内化，并一直背负到现在。
临床表现：
自动开启“父母模式”，触发“小孩模式”痛苦，切换“应对模式”求生，“成人模式”无力统筹
临床比较常见的情况是，当任何触发事件发生时，比如说有人取笑来访者，或实际上没有取笑，只是讲了一些听起来隐约有批评意味的话，边缘性来访者的各种“模式”就开始轮番登场。
首先，“父母模式”，即已经被内化的批评面向会自动开启，有点像是一个很糟糕的翻译，自动帮他把所有发生的事情都用负面的方式翻译一遍。
这时，他脆弱“小孩模式”就会被触发，旧有的痛苦情绪面向就会出现，把他淹没。
而此时他唯一熟悉的求生存方式，就是去马上转换到自己的“应对模式”，呈现自我保护的面向。
在来访者的人格中，有一个“健康模式”的“船长”在那儿，但这部分不够强大，无法去管理其他的“船员”。
三、【治疗策略】基础策略；共情性面质；经典暴怒 VS“发泄-共情-现实检验”
基础策略
连接情绪面向，肯定孩童模式需求
绕过保护面向，或与应对模式谈判
对抗父母模式/批评面向，强化成人模式/健康面向
共情性面质
1、概念解析：运用治疗关系改变不良模式
共情性面质的目标，就是去谈论在治疗和治疗关系中发生的这一切，并运用治疗关系作为切入点，由此带来改变，建立洞察，并最终改变这些不良模式。
2、基本步骤：选择战役、个人情感式表达、模式化框架（视频展示6）
首先，任何策略的起点都要先觉察和选择。咨询师需要先问自己，“我现在听到谁在说话”？来访者可能有许多功能不良的模式，咨询师要先想清楚，要帮来访者直面哪一种。
其次，咨询师要带着个人情感去面质。跟来访者分享当他这样做时，咨询师的感受如何，比如“当你这样做的时候，我会感觉不舒服”。
需要注意，这里的共情化面质需要基于“模式语言”理论框架。不要说“你是一个很困难的人”。而可以表达“你有这样的部分，让我觉得很难跟你连接”。
“来访者有多个面向”不只是理论表达。当来访者有很强悍的一面时，咨询师可以将手向旁边比划，就好像房间里有另一个人，说“你有这样的一个部分，它会觉得强悍是比较好的。但我也知道，你有另外一个部分很想连接。”
这可能有些奇怪，但却很有帮助。这样的手势动作可以把模式与人本身进行剥离。来访者不再像平常生活中一样，被当做一个整体的成年人来对待，这样的方式会给来访者带来希望，也会给彼此创造更多的工作空间。
经典暴怒VS“发泄-共情-现实检验”
1、边缘性暴怒的临床表现：愤怒与妄想、言语攻击、冲突升级、破坏性行为。
我们都知道，边缘性来访者很容易突然进入愤怒爆发的状态，情绪排山倒海，有时还带有妄想性质。不论对于咨询师还是其他人，这些愤怒的体验并不完全基于现实，而是多年来一直累积的愤怒，此时像火山一样突然爆发。
即使愤怒不爆发，来访者也会很容易将冲突升级，让咨询师觉得在交流困难。来访者有时还可能会有肢体的攻击和破坏性行为，比如自残。
2、理解暴怒：暴怒来自于过去的痛苦，与悲伤一体两面。
当一个婴儿饿了，他没法用语言表达自己，就会开始哭，因为他体验到悲伤。当不给婴儿及时喂食，他悲伤的哭泣会变成愤怒的叫喊。婴儿天生就会这样，这是人的本性。
关于人本性的重要假设就是，受伤时，我们同时会有悲伤和愤怒的双面体验。这意味着当来访者处于愤怒小孩模式中时，可能会觉得被愤怒淹没，被愤怒夺取掉所有注意力，但我们要记得这份愤怒是来自过去的痛苦，而且连带着悲伤、恐惧和孤单。
3、面对暴怒，三步处理：发泄-共情-现实检验（视频展示7）
愤怒不是一件坏事情，因为愤怒是关于痛苦的，而我们要跟痛苦工作。
第一步：发泄
当一座火山要爆发时，所有的熔岩必须要涌出来。跟来访者的暴怒小孩模式工作时，咨询师应该平静、中性，允许他发泄就好。来访者有机会表达和发泄所有关于痛苦的愤怒是健康的，可能过去每次表达时他们都会被惩罚。
咨询师可以说：“你愤怒是因为我做了这件事情或者说了某些话，你还对什么愤怒呢？我都想听。”
第二步：共情
不要太早开始共情，好的可能是来访者会继续愤怒；坏的可能是咨询师的温暖、共情反而会安抚来访者平静下来，愤怒也会被压抑掉。
当愤怒是真实且来自于痛苦时，这种高强度的愤怒实际很难持续。之后某个点上，来访者会进入一个比较情绪化，更敞开的，更脆弱、更孤单和悲伤的孩童模式。咨询师才有机会跟来访者连接，来访者也会再次拥有共情能力。
视频中，治疗师此时的语调就从中性又变得温暖了，开始欣赏来访者，并解释发生了什么。
第三步：现实检验
同样，如果咨询师太快开始讲现实，挑战来访者愤怒背后的信念也会无效。来访者必须有机会先表达所有愤怒，平静下来，接着才会开始思考，双方才可以开始谈论刚刚发生的一切。
咨询师的现实检验不只要回顾过去发生了什么，也要有一部分聚焦未来，去看到来访者如何可以避免同样的情况再发生。
需要注意，以上说的是针对边缘人格。如果是针对反社会倾向的病人，持续表达愤怒可能不是一个好办法，不同的病理需要不同的应对方法。
四、【技术聚焦】父母模式/批评面向 VS “意象重构”技术
一般来说，以父母为代表的依恋对象是来访者内化信息的来源，这些信息往往带有批评和惩罚性质，来访者会处于一个功能非常不良的面向，会非常苦恼，觉得“我真的好愚蠢啊”，自我评判伴随着自我憎恨，甚至自残。
要反抗这些内化的批评，并减少其影响，有很多方法和选择。比如，咨询师可以运用治疗关系，谈论彼此对于这个批判性面向的感受；可以用完型疗法的空椅子技术；可以做些CBT认知调整工作，等等。当我们希望给予来访者一些可以对抗和替代内化批评的可能性，比如，创造某些可以被内化的健康体验，我想讲解的则是“意象重构“技术。
“意象重构”其实并非新技术，它已经存在了好几百年，只是一直都比较含糊，常用于催眠。但过去二十年的许多研究结果发现，“意象重构”不只可以用于处理人格障碍，在与任何心理障碍工作时都尤为管用。
1、人们大都有内在意象，并有能力使用，只是可能抗拒意象的出现，或很难聚焦其上
我们绝大部分都会有内在意象。如果有来访者说他闭上眼睛看不到意象，可能是真的。但更有可能的情况是，来访者会有一些意象，只是会抗拒它们的出现，或很难聚焦在它们上面。
2、意象会创造一种真实感，创造强烈的情感回应，是很有力量的工具。
三种假设：其一、内在意象可能会激活大脑的情绪系统，对特定的感官信息做出回应。其二、意象可能会激活大脑在真实体验中被启动的感知觉部分。即，当你闭上眼睛想象时，大脑被激活的部分跟睁眼真实经历时产生的影响一样。其三、意象还可能会牵引到大脑的一些充满情绪体验的记忆系统，所以看到记忆意象时，也会伴随着情绪。
3、意象里存在多个视角，第一视角更容易深入情绪，第三视角更利于觉察改变。
第一人称视角，即感觉自己就置身其中，正在体验或重新体验，带有情绪的影响。第三人称视角，即旁观意象中的自己，可以帮我们从不同角度觉察到某些行为，所以更多与行为改变有关。
4、来访者会被侵入性的心理意象所困扰，但意象并不一定等于真实，而可能只是一个有意义的心理情境。
每个人都有带有强烈情绪的意象，但来访者可能会有一些更为严重的侵入性意象，造成他们更强烈的痛苦感受。
对于某些来访者来说，心理意象等同于真实的，比如有被虐待的心理意象就是一定被虐待过。但事实并非如此。
记忆是个复杂的系统，无时不刻在大脑里重构着意象，并重构着现实。所以意象有时并非是真实经历的证据或征兆，而仅仅说一个有意义的心理情境而已。
5、重建心理意象具有疗愈力量：激活记忆-亲历体验-重建意象结局-重建纠正性情绪体验
对大脑来说，不论真实经历还是想象，当事情结局的心理意象被改变，也就改变了基于意象的相关情绪反应。
这听上去可能很奇怪，但确实都非常有效。我们需要做的就是让来访者先激活有意义的记忆，然后聚焦并重新亲历其中，最后去改变心理意象，改变那段记忆的结局，由此创造一种不同以往的新的情绪体验。
6、临床应用：理解过去-引导重构-自我重构-聚集未来（视频展示8）
诊断阶段，我们可以去更好地理解那些过去的、有意义事件；
治疗的开始阶段，我们可以引导来访者，尝试改变过去的情境和记忆；
治疗后期，我们可以教导来访者去做自我重构；
治疗结尾，我们可以更多聚焦在未来，帮助来访者更好地为以后做准备。
很高兴能有今天的分享，也希望这个讲座能够支持到各位的临床工作。
如果你觉得某些部分很有趣，希望更深入了解，后续会有28节的图式治疗系列培训。
我也很期待与大家在课程中再次相见。
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