名医谈用方体会和诀窍------喉科名方甘桔汤
高建忠  山西中医学院第二中医院

　　甘桔汤由甘草和桔梗两味药组成，首见于《伤寒论》，原名桔梗汤，治疗“少阴病二三日，咽痛者”。后被《温病条辨》引用治疗“温病少阴咽痛者”。

　　关于治疗咽痛，历代医家对本方的认识有所分歧。有医家认为甘桔汤是治疗咽痛的通用方，如《医学心悟》中说：“凡咽痛，通用甘桔汤。在表者，加散药；在里者，分别寒热而加入温凉之剂。”也有医家认为，咽痛多因火升痰阻，不宜于升提之甘桔汤，如《咽喉脉证通论·用药禁忌》中说：“古有甘桔汤乃清喉之要剂，今人见有患喉证者即用之而无疑，嗟乎，此犹抱薪救火，非能愈疾，而更增其痰矣。何以言之？夫喉证，乃火毒上升所致，须以降气泻火为要，甘草补中而不泻火，即受其补，则火愈炽，病愈重矣，桔梗引诸药上行，药既上行，则病与火亦引之而上行，势必喉间壅塞，于病更加重矣。”

　　上述两种观点，表面上看水火不容，背道而驰，实际上都符合临床，都是从临床经验得来。只是两种观点从两个不同的角度切入，使我们对甘桔汤有一个更全面的认识。

　　关于甘草，无需争论，炙甘草补中，生甘草泻火，这是共识。问题的焦点在于桔梗，桔梗上行，桔梗升提，临床中确实可以引火上行，可以助火之炎上。《咽喉脉证通论》中说得是正确的，治疗火热炎上的病变在使用桔梗时必须明确这一点。但甘桔汤在临床中往往是加味使用，合方使用，这和单用桔梗是有区别的。如果病势趋上，治疗需要逆病势而行时，可以在方中加用降药，使整个方剂偏于沉降，就可避免引火上行了。这样就可以单取桔梗宣肺化痰、甘草清热解毒之功，而普施于咽痛。

　　笔者治疗咽喉诸疾喜用甘桔汤，或加味，或合方，尚觉应手。早期曾治疗一患者咽痛，辨为风痰火毒内蕴，用甘桔汤加疏风清热化痰之品。服2剂，患者二诊时主诉，药后咽痛加重，且有堵塞感。细辨，始悟及患者为阴虚之体，升提疏散太过，急撤减升提疏散之品，加大剂玄参，药后渐安。从这一病例中明白了《咽喉脉症通论》中说这段话的苦心，也悟到了用好甘桔汤的诀窍在于立法组方时掌握“升降”二字。升与降的尺度把握得越好，疗效越好。