提供：陆亚平【学浅】江苏省如皋市中医院病理科
整理：芳芸、涣涣
病史：
女，80岁，血尿。
手术所见：
膀胱三角五点处肿瘤约2.0×2.0cm，肿瘤有蒂约0.5cm。
标本名称：
膀胱肿瘤
肉眼检查：
肿瘤3.0×2.5×1.5cm，表面粗糙颗粒状突起，切面灰白质脆。
免疫组化：
P53，近基底层散在强弱不等的阳性细胞；Ki67，约1%细胞阳性。
镜下：
肿瘤表面可见乳头状突起，中央似内翻性乳头状瘤结构，部分区域细胞丰富，核分裂像偶见于基底层。部分上皮胞浆透亮。
您的诊断：
1、内翻性乳头状瘤
2、内翻性乳头状瘤伴低级别尿路上皮癌
3、非浸润性尿路上皮癌，内翻型
4、其他
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最后诊断：
伴有内翻性生长的低级别尿路上皮癌
小梁状和腺样结构，细胞异型性小，罕见核分裂像，增殖指数和p53表达低，更倾向内翻性乳头状瘤。但是，肿瘤表面真性乳头状结构，女性病人，对照参考书，内翻与移形细胞癌鉴别有困难时，病人如超过50岁一般诊断癌，因此发了如上诊断报告。
尿路上皮内翻性乳头状肿瘤鉴别诊断
特点
尿路上皮癌， 内生性
内翻性乳头状瘤
表面
变异，通常有外生性乳头状病变
光滑，圆顶状，表面上皮完整，上皮增生不明显
生长方式
内生性，宽大小梁，边界不一
内生性, 界线清楚, 吻合状条束和小梁
细胞特点
不同程度细胞异型，核分裂常见失去成熟和栅栏状
极性规则，周边有些梭形细胞和栅栏状排列，无坏死和弥漫性重度细胞异型，无或罕见核分裂
生物潜能
可复发和进展
良性，完整切除无复发
免疫组化
随分化程度而异，通常p53高表达或高Ki-67指数
低p53和Ki-67指数
UroVision FISH
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金晓龙【XLJin8】教授分析：
一、具有内生性结构的尿路上皮肿瘤
1） 内翻性乳头状瘤（inverted papilloma）
2） 内翻性乳头状瘤伴不典型(inverted papilloma with atypia)
3） 内翻性乳头状瘤伴尿路上皮癌 ( inverted papilloma associated with carcinoma)
4） 内翻性乳头状癌（inverted urothelial carcinoma）
二、内翻性乳头状瘤的英文“inverted papilloma”名称并不正确
1）病理学上乳头状瘤一般指外生性，具有纤维血管轴心（血供），发生在黏膜和皮肤表面，或者腺体的导管内。
2）而尿路上皮“内翻性乳头状瘤”并不具备以上特征，因此，我认为命名并不正确，建议命名为“黏膜内尿路上皮瘤”。此肿瘤的诊断标准：大体上肿瘤表面上皮光滑， 镜下表面上皮如正常的尿路上皮，无外生性乳头。固有膜内的尿路上皮细胞巢为良性表现，具有正常的成熟过程、无异型性、核分裂像几乎没有。
三、本病例从大体和镜下都与上述内翻性乳头状瘤的诊断标准不符。因此，不应该诊断为内翻性乳头状瘤，应该考虑上述具有内生性结构尿路上皮肿瘤中的3或4。
四、尽管病理诊断术语有严格的定义和诊断标准，但是，并不都那么典型，存在明显的个体差异。这就是诊断病理学吸引人的地方、富有挑战性地方。因此，诊断病理医生需要有非常扎实的基本功，具有去伪存真的观察力， 非常强的解读差异性能力， 要能明锐的抓住诊断要点，很强的逻辑思维能力，能对病变的生物学行为做出准确判断，以指导临床治疗（病理诊断的真谛）。
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