孕之殇
何为殇，殇指幼年夭折或为国战死者。文人常喜欢用殇来描述季节，表达感情。今天想谈谈一种特殊之殇，我称之为孕之殇。
3月22日，对于刚刚怀孕的小陈来说是个特殊的日子。喜获二胎的幸福感还没有好好感受，一场灾难悄然降临。
那段时间，29岁的二胎准妈妈小陈一直感觉腰酸背痛。起初以为怀孕之故，哪知越来越严重，尤其平躺的时候。小陈在家人陪同下来到附近一家三级医院。医生体检下来也觉得奇怪，眼前这位早孕二胎准妈妈，除了腰背酸痛外，没有任何其它症状。围绕腰背酸痛深入做的体格检查、急诊心电图、血液指标、心脏损伤指标等除了白细胞比例升高外，其它也一应正常。
小陈带着满腹的疑惑遵从当地医生建议来到我院。急诊医生接诊后再次细细问诊、体检、检查，包括其它病史以及第一胎妊娠及分娩过程，也找不到蛛丝马迹。
看到这里，有不少朋友会“剧透”了：孕妇腰酸背痛很正常啊。是的，我们知道，随着子宫内的胎儿增大，孕妇的脊柱生理弯曲度会改变，绝大多数的孕妇或多或少会有一点腰背酸痛，不值得做小题大作吧？但是医生的思维却不允许这样的想当然。
当时，急诊室里一如既往地嘈杂繁忙，尽管医生也百思不得其解，但对于小陈执着地陈诉这她的腰背酸痛，医生不敢掉以轻心。每个急诊医生都知道，在急诊，没有小事，只怕你没有慧眼识破。
再次认真询问了病史，妊娠才二个月多，确定没有外伤史或腰部扭伤史。但小陈很坚定地说这一胎的感觉与上一胎相比有说不出的异常。第一胎妊娠时，二个多月根本不会有腰酸背痛的感觉，到了孕五六个月才稍有轻微腰背酸痛。就是这句话，让医生敏锐地捕捉到了一个重要信息：患者的表现与妊娠时间不相称！近年来孕妇血管性事件频发，出于除外孕妇伴发致命性疾病可能，于是除了复查了心电图外，又开了一张血D-二聚体化验单。
为了把问题说清楚，我们先来解析一下D-二聚体是什么，升高有何意义。正常人体的血管不是会引起凝固的，它有一套非常复杂完整的防止血液凝固的系统，一旦因各种原因引起血管内血液粘稠度过高，出现小小血栓时，人体自动会起动溶解血栓的系统，防止血栓进一步扩大，D-二聚体是一种血块形成过程中的一种组成成份，人体血管中的血块溶解中，D-二聚体是一种特异性降解产物。
D-二聚体主要反映纤维蛋白溶解功能。增高或阳性见于继发性于血液高凝状态、弥散性血管内凝血、肾脏疾病、器官移植排斥反应、溶栓治疗等。
只要机体血管内有活化的血栓形成，就会有血栓溶解活动，自然D-二聚体就会升高，当D二聚体明显升高时，就提示血管内有血栓形成，D-二聚体越高，血管内的血栓越多，例如心肌梗死、脑梗死、肺栓塞、静脉血栓形成等致命性疾病。
对于小陈这样一个年轻的孕妇，在心电图排除了急性心肌缺血或心肌梗死后，剩下的最令我们担心和害怕的也是最危险的，恐怕就是下肢静脉血栓引起的肺栓塞。因为妊娠后子宫增大，会压迫下肢静脉回流，加上运动少，孕妇的凝血功能相对亢进，这些都容易引起下肢血栓栓塞的可能，后者随时有可能发生血栓塞脱落，栓塞肺血管发生意外。
果不其然，D-二聚体检测结果比正常值高了十多倍！
难道真的是下肢静脉血栓？那么，这就是一颗定时炸弹啊！下肢静脉血栓或许还不那么可怕，但它随时会引发的肺栓塞可是会直接要人命的。
眼下，要明确有没有下肢静脉血栓尚且还有B超这个手段，但是要明确有没和肺栓塞必须要使用的办法是CT肺血管造成影（诊断肺栓塞必须做的检查），大多问题会马上明了。可是，这个检查对妊娠2个多月的孕妇意味着什么！不言而喻。
况且，妊娠也可能导致D-二聚体也会明显升高，究竟是生理性增高还是病理性，与腰背酸痛有何关系？谁都不敢贸贸然下决定。
下肢超声及心脏超声波检查，既没有发现下肢静脉血栓形成，也没有右心室压力增加的表现，小陈也没有低氧情况，这都明确地告诉我们，小陈目前没有下肢静脉血栓及肺栓塞的征象，经过这些检查已经到凌晨一点多了，问题最后的焦点落在在孕妇的D- 二聚体升高是生理性还是其它问题，诊断陷入困境。
如果您是医生，会怎么处理？
这里要说明一点：妊娠虽是一种生理过程, 随着孕月的增加, 特别是妊娠中、晚期,体内凝血成分和纤维蛋白溶解活性出现明显改变, 表现为凝血功能增强、抗凝及纤溶功能减弱, 出现所谓妊娠期高凝状态。这一妊娠期生理变化为产后快速有效止血和加速子宫内膜再生与修复提供了物质基础,血浆中的D- 二聚体也会有所增加。
面对眼前的窘境，看着小陈痛苦又急切的表情，值班医师非常认真，又重新检查患者的腰背部情况，检查结果与前还是一样，既没有红肿，也没有压痛，眼前这个患者的腰背酸痛不能用局部的病变或损伤来解释，但这时患者感觉有点胸闷。无奈只得请上级医师会诊（这是一项重要制度，执行了急诊医疗相关制度，也是防范风险最后道屏障）。上级医师会诊后发现患者有三大特点：一是腰背酸痛，二是化验血D二聚体高，三、是一个孕妇。更重的是经仔细观察，患者高度近视，身体也比较修长（有没有马凡氏综合征？后者极易发生大血管病变），经过反复思考与分析，应该除外孕妇有没有隔层动脉瘤，建议还是要做一个增强CT为好。
虽然已经深夜，考虑到小陈是一个才妊娠二个月的孕妇，做CT对胎儿一定会有极大的影响，与小陈和她家人充分的沟通是非常重要的。经过详尽的解释，分析做CT的利害关系。这是一场心理战术，小陈和家人从开始的不接受到后来的同意，经历的是我们很能理解的一场艰难的选择。好在，家人通情达理，孕妇的生命放在第一。
结果真的是非常严重的隔层动脉瘤（急诊医师值班日志四十九“肺炎与腹主动脉瘤的情结”一文已经解释动脉瘤的危害），患者的胸主动脉到腹主动脉内膜出现明显撕脱征象，小陈随时会出现生命危险。我们为自己赌一把的心还没放下，又被生生地提到了嗓子眼里。接下来，就是一场生与死的赛跑。
近一年来，我们医院已经有三例孕妇并发隔层动脉瘤的病例，大有超越羊水栓塞成为孕妇第一大杀手，需要引起任何一位临床医师的高度重视！
思考：
1、如果我们面对的是一位第一次妊娠的孕妇，腰背有一点酸痛，你会选择给孕妇做CT吗？如果患者家人不配合，不同意做CT，那我们该怎么做，我们有选择吗？反之，如果做了CT不是隔层动脉瘤，这个责任你负得起吗？
2、或许孕妇腰背酸痛，特别突然起病，仰卧时加重，弯腰后稍缓解是隔层动脉瘤的一种早期表现，应高度重视。
3、本例患者有高度近视，身体也比较修长自然发生血管隔层瘤的可能性大大增加，但如果没有这些特点，你会怎样选择？这些都给临床医师带来极大的挑战。
4、两孩政策开放后，有计划生二胎的妇女，准备妊娠前是不是应该做一个全面的体格检查，做好孕前评估工作？
(本文作者:宁波一院 宗建平 )
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