浆细胞相关肿瘤(4)

其实浆细胞相关肿瘤包括许多内容，但在病理形态上则基本一致，就是克隆性浆细胞增生，所以一般出具的病理报告是‘浆细胞瘤’，曾有临床医生问我：你们病理所说的‘浆细胞瘤’对应临床上哪种类型呢？我说哪种也对不上，拿最简单的来说，临床肋骨破坏，送了手术切除组织，我们并不知道其他部位骨的情况如何，所以也不能发‘多发性骨髓瘤’的报告。

下面具体说说病理上浆细胞瘤的形态学特点：

（1）细胞形态：正常浆细胞形态我们非常熟悉，胞浆丰富，紫红色，核偏位，染色质呈‘钟表盘样’，核仁不明显。骨髓检查在浆细胞瘤诊断中非常重要，涂片中异常浆细胞可表现出不同的形态。如胞浆内出现晶体；胞浆不再呈紫红色而变得透明；胞浆内出现包涵体——Russell小体；甚至胞核内出现包涵体——Dutcher小体；有的呈双核；还有的非常类似淋巴细胞等等（见下图）。不过这些形态可能更多见于细胞涂片，个人经验在组织切片中并不容易找到，骨髓活检多数浆细胞数量增加，异常形态中russell/dutcher小体较常见一些，一旦出现多提示浆细胞处于活跃状态，但组织切片中提示肿瘤性浆细胞的线索是多数细胞的胞核中可见明显核仁。

（2）组织结构：由于所在的病理科是以外科占优势的大病理科，所以拿到的浆细胞瘤标本多为手术切除而非骨髓活检，所以上述异常形态的浆细胞很少见到，个人经验是浆细胞形态倒在其次，最重要的是浆细胞瘤的细胞成分‘很纯’——几乎是清一色的浆细胞弥漫分布，其他的炎细胞非常少，通常是在标记CD3、CD20时才显示出散在少许T/B淋巴细胞。当然细胞随着不同的分化程度可表现为完全不同的形态，有的和正常浆细胞相差无几，而有的几乎看不出浆细胞的形态，依照形态分为成熟型，不成熟型和间变/浆母细胞型（下图），但我见到的大多数病例一眼看上去就能认出是浆细胞。

而炎性增生时尽管有时浆细胞在数量上可以明显占优势，但一般都可见到其他的中性粒细胞，组织细胞，淋巴细胞等混杂存在。当然这时如果不放心，我也会加做一些工作验证其克隆性。

（3）外周血：浆细胞瘤以骨髓瘤为最多见的表现形式，外周血涂片中一般浆细胞很少，当数量明显增多时，则为骨髓瘤另一种临床亚型——浆细胞白血病。值得注意的是红细胞形态，由于浆细胞瘤患者血中M蛋白增多，血粘稠度增加，导致图片中红细胞连成串，呈‘缗钱状’（如图）。

需要提醒的是，血涂片中红细胞呈‘缗钱状’也仅仅提示浆细胞有问题，但并不是浆细胞瘤所特有的现象，如淋巴浆细胞淋巴瘤也可见同样的红细胞形态。