钢丝上的舞者
我们这一生都在学着平衡，而后成长。蹒跚学步时是，学骑车是。学习时摸索着学科之间平衡、学习与玩乐的平衡，工作以后琢磨工作家庭之间的平衡……平衡二字可以说贯穿了生活的方方面面，当然更是覆盖了医学的方方面面。
王老太太耄耋之年，前些年心梗过，被医生从死亡线上艰难地夺回来后，孝顺的后代更是将其当宝，更加小心翼翼守护陪伴。老太太状态看起来很不错，又是一个闲不住的人，哪肯一直呆坐着。即使家人拦着不让出门，她也在屋子里时不时转悠。结果某天一不小心脚底一滑，摔了一跤。可把家里人吓坏了，扶起来一检查，还好还好，也就着地的左脸颊有点点擦伤。老太太见小辈们如此紧张，忙不迭安慰，全然无恙的样子让小辈们总算放了心。
哪知只个把小时后，王老太太坐在椅子上睡着了。这不符合老太太日常作息时间，家人狐疑地喊她时才发现，怎么都弄不醒老太太。等七手八脚把老太太送到当地医院一检查，才知道那一摔摔出了大麻烦。急诊头颅CT发现：左侧额颞顶部硬膜下血肿，少量蛛网膜下腔出血。老太太已经出现可呼吸不稳定，当地医院实施气管插管保障通气功能后，直接转送到我院。
一问病情，再看看老太太的血液检查，凝血功能报告单上全是箭头，急诊医生内心一阵“凌乱”，一个心梗病史长期服用华法林的患者要害部位出血，意味着什么？凶多吉少啊！
患者入院诊断：1.左侧额颞叶顶部硬膜下血肿 2.创伤性蛛网膜下腔出血 3.心房颤动 4.高血压3级很高危组 5.吸入性肺炎？入院后除了止血、减低脑内压、抗炎，维持生命体征稳定外，面临着一个重大问题：手术止血。只有止住脑内的出血，老太太才有可能化险为夷。
一般情况下，硬膜下血肿的手术是比较容易的，疗效大多比较好。但王老太太同时有蛛网膜下出血，更麻烦的是她的凝血功能很差（凝血酶原时间比值： INR 3.24活化部分凝血活酶时间45.5S，凝血酶原时间：34.9s，活动度：21%， 1.7，凝血酶时间：14.3s），这种状态下能否手术？神经外科会诊后，综合考虑老太太高龄、一般情况差、长期抗凝治疗血凝异常，认为手术安全风险太大，不宜手术，建议维生素K1针纠正凝血功能后，再考虑手术。
来不及等凝血功能改善，老太太病情迅速恶化，几小时后出血量过大导致脑疝形成（脑内大量出血，压迫健康一侧脑组织及生命中枢），不到三十小时成了百年人。
王老太太的经历在临床上并非个例。随着医学的进步，以往被往认为是“无敌杀手”的急性心肌梗塞、肺栓塞等的抢救成功率大大提高。病人虽然挽回了生命，但在医生眼里，以后的路并不轻松。原因就是这极难把握的平衡。比如像王老太太这样轻轻摔一跤不小心，就可能前功尽弃，付出生命的代价。王老太太的致命伤在于长期使用的抗凝血药物——华法林。要了解华法林，先来看看它的前世今生。
【三叶草的故事】
上世纪20年代初，加拿大和美国北部的农场主们发现许多牛羊得了一种奇怪而又相似的疾病，外伤或者小小的手术都会导致牛羊出血不止而死去，似乎这是一种流行疾病，因为几乎就在同时，北美地区的大批牛羊都得了这种疾病。
为查明真相，加拿大兽医弗兰克·斯科菲尔德（FrankSchofield）到处奔波进行流行病学统计，最后得出结论认为是腐烂变质的三叶草（Sweet Clover，也称苜蓿）是罪魁祸首，1924年他就此发表论文并称之为“三叶草病”。
三叶草具有独特的香味，在北美地区长势良好，是牛羊绝佳的饲料，它还能增加土壤的氮含量，使土地肥沃，因此成为农场最受欢迎的牧草。但勤劳的农场主收割大量的牧草堆积库存时，由于那一年冬天温暖而潮湿，这些三叶草很容易发霉变质。
斯科菲尔德因此推测，这些发霉的三叶草造成了牛羊的出血不止，他又把新鲜和发霉的牧草分别喂给兔子，结果吃发霉牧草的兔子发生了异常出血，而吃新鲜牧草的兔子则安然无恙，从而证明了自己的假设，但三叶草的什么成分有剧毒仍然是个谜。
1933年，年仅32岁的化学副教授卡尔·保罗·林克（Karl Paul Link）正在威斯康辛州立大学从事植物药学研究，农场主阿德.卡尔森找上门来，他带来了一头出血不止而死亡的母牛，还有一堆三叶草，他要请教授帮忙拯救他们的三叶草，因为买不起别的牧草了。林克也很想帮助卡尔森，因为这一地区的农场主们都在为此发愁。
林克很快查阅到加拿大兽医斯科菲尔德关于“三叶草病”的论文后，于是便建议牧主不要再喂牛发了霉的三叶草，从此，三叶草走进了林克教授的生活。
在威斯康辛校友基金会的资助下，他开始带着博士生斯塔曼（Stahlman）等人一起，专门从发霉的三叶草中提取化合物，目标就是找到能导致血液不凝固的神奇物质。
历经7年的艰辛努力，1940年林克终于从这些发霉的牧草中最终分离出了具有抗凝血作用的物质，确定了它的结构并能进行人工合成，命名为“双香豆素”，至此，人们知道了三叶草剧毒的真相，原来，三叶草含有的香豆素使之具有香味，单个的香豆素成分并无毒性，而一旦腐烂变质后，在霉菌的作用下发生化学反应成生了双香豆素，双香豆素分子结构与维生素K 相似，它能够与维生素K竞争，干扰后者在肝脏合成凝血因子过程而发挥抗凝作用,它进入牛羊体内后导致其出血不止而死亡。
1945年，林克教授因胸膜炎休假半年，但他仍然对双香豆素念念不忘，也许他很想把自己的团队合成的化合物转化为能赚钱的产品，于是在休息的日子里，一个做老鼠药的想法萌生了。
当时毒力强大的鼠药就是氰化物了，显然氰化物对人的危险性太大了，而且氰化物能迅速杀死老鼠，老鼠生性警惕，一旦发现同类吃过某种东西之后立刻死掉，其他老鼠就不会再碰这种食物了。因此林克认为理想的老鼠药应当是毒力强大而又不伤害人和其他家禽、宠物的化合物，而且能缓慢起效，比如老鼠今天吃了，明后天才死去，这样凭老鼠的智商就不会起疑心。
于是他把实验室自1940年以来合成的双香豆素化合物以及相关数据反复研究，又经过三年的筛选改进，终于在1948年合成了符合要求的新型老鼠药——华法林，之所以命名为Warfarin，是由于林克的项目由威斯康辛校友基金会（Wisconsin Alumni Research Foundation）资助，Warf就取自首个字母而来，arin则取自香豆素（Coumarin）。
之后的几年里，华法林在鼠药领域一直独占鳌头，为人类的除鼠事业作出卓越贡献。
据说在1950年一名美国士兵吃下鼠药华法林企图自杀，可他并没有很快死去，在被送去医院注射维生素K后，他完全康复了，这个意外事件证明了华法林确实对人毒性小，同时也提示人们华法林可以用于人体。
经过反复实验研究，最后在1954年，美国FDA批准华法林作为药物用于人体。
恰好在1955年，美国总统艾森豪威尔心脏病发作，他正是服用华法林进行抗凝治疗，这使得华法林名声大震，口服抗凝药物的历史也就此进入了华法林时代。
是的，虽然华法林有引起出血的致命风险，但对于血液处于高凝状态的患者，服用华法林可以大大降低血栓形成概率，从而大大降低发生梗塞或栓塞的危险。如果剂量不足，血栓形成，同样可以危及生命。这就使得华法林治疗如同走钢丝一般，要小心翼翼保持平衡，才能平安到达治疗目标。人们后来还发现，华法林的药物疗效会受到诸多药物和食物的影响，年龄、人种甚至人与人之间的基因差异也会导致药效不同。
所以有人称华法林是“钢丝上的舞者”。
【健康宣教】
一、 随着医疗健康条件的改善，人均寿命的增强，老年人口的增加，研究老年相关疾病有着重要的意义，例老年创伤等等，防止老年人跌倒损伤有着重要的意义。
二、 随着人类的寿命增长，冠心病发病率自然增加，临床上出现房颤、深静脉血栓及肺动脉栓塞的病例明显增多，华法林的独特作用，对这些疾病防治起到了重要作用，由于华法林的广泛应用，同时也带来了许多问题，一不小心同样会致命，需要引起高度重视。
三、 要大力宣传影响华法令作用的各种因素，建议对服用华法令患者，发放相关注意手册，防止意外的发生。
四、 服用华法令必须严格监控凝血功能。华法林的剂量和监测华法林的有效性和安全性同其抗凝效应密切相关，而剂量效应关系在不同个体有很大差异，因此必须密切监测防止过量或剂量不足。华法林最佳的抗凝强度为INR2.0-3.0，此时出血和血栓栓塞的危险均最低。不建议低强度INR<>的抗凝治疗。在VTE和心房颤动患者进行的低强度抗凝与标准强度抗凝比较的临床随机对照研究很少。大规模的病例对照研究提示INR<>时房颤并发卒中的危险明显增加。住院患者口服华法林2-3天后开始每日或隔日监测INR，直到INR达到治疗目标并维持至少两天。此后，根据INR结果的稳定性数天支1周监测1次，根据情况可延长，出院后可每4周监测1次。
五、 对服用华法令药物的患者，必须告知患者影响华法令疗效的常见食物与药物。
影响华法令疗效的常见食物药物因素有：
1、 就食物来说，有些食物可增强华法林的抗凝效果。如大蒜、葡萄柚、芒果、鱼油可增强华法林的抗凝作用，而有些食物可减弱华法林的抗凝效果，如富含维生素k的食物菠菜、花菜、甘蓝、胡萝卜、蛋黄、猪肝、绿茶等,均可使华法林抗凝作用下降，鳄梨、豆奶、海藻等通过改变华法林代谢,并影响其吸收,减弱华法林抗凝作用，人参和西洋参等含有人参皂苷,也可诱导肝脏相关药物代谢酶,增加华法林代谢,从而减弱华法林的抗凝作用。
2、 药物中西咪替丁和奥美拉唑抑制R-华法林异构体的清除，仅轻度增强华法林对PT的作用。胺碘酮是R和S两种华法林异构体代谢清除的强抑制剂，可以增强华法林的抗凝作用。
3、 增强肝脏对华法林清除的药物如巴比妥、利福平、卡马西平可抑制其抗凝作用。长期饮酒可增加华法林清除，但是饮用大量葡萄酒却几乎对患者的PT不产生影响。
4、 服用华法林的患者，应避免与非甾体抗炎类药物同时服用，包括环氧合酶—选择性非甾体抗炎类药物和某些抗生素。避免与抗血小板药物同时服用，除非获益大于出血危险，如急性冠脉综合征患者或近期置入支架的患者。
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