霍奇金淋巴瘤(5)

据报道淋巴瘤中HL占15-30%，CHL占HL的95%，比较有意思的是发达国家发病率要高于发展中国家，这可能也是我们平常感觉HL并没有那么多的原因（大家是否不同意我们发展中国家的定位？但我想疾病的发生趋势不是一朝一夕便能改变的）。

年龄和性别：混合细胞亚型表现为15-35岁和55岁以上两个高峰，儿童罕见（多出现于3岁以下），我倒是也诊过7、8岁孩子的病例。HL一般以男性多见，当然结节硬化亚型除外。

致病机理：与NLPHL不同的是，多数研究结果表明CHL与EBV感染有关，免疫缺陷或HIV感染也会增加CHL患病风险。

形态学特点：其实前面第二讲已经说的很清楚，HL的形态=肿瘤细胞+炎性背景，肿瘤细胞就是指经典RS及各种变异型HRS细胞，背景就是各种混杂的炎细胞，其中又以嗜酸细胞最为‘抓人眼球’。因为绝大多数HL发生在淋巴结内，所以当我们看淋巴结切片时如果看到背景较杂，有较多的嗜酸细胞，一定要仔细找找有无异型的大细胞，不要把CHL漏掉了。

HE形态考虑到CHL，就要用组化来证实了，下面逐一说明。

（1）CD30和CD15：略有些淋巴瘤诊断基础的病理医生对这两个指标都非常熟悉，这是最为重要的CHL诊断标记（NLPHL则恰恰阴性）。CD30一般肿瘤细胞均为阳性，当然强度可从核旁点状-弱表达-强表达。CD15一般病例中只有一部分阳性，书上都说CHL中CD15的表达率占75%，个人经验在国内这个比例明显低于报道。还要注意的是粒细胞CD15呈阳性，而且强度明显高于肿瘤细胞，所以在观察这个指标时要注意粒细胞这个内对照。这里要强调的是CD30和CD15并不是HL特异的，其他类型T/B细胞淋巴瘤也可能阳性，但二者同时阳性的时候很少，所以个人以为CD15对CHL的诊断价值更大。

（2）CD20和PAX5：有人认为既然HL是B细胞来源，那么肿瘤细胞当然表达CD20了，事实是CHL中肿瘤细胞常常CD20阴性，即便是偶尔表达也是强弱不等的着色模式，这是不同于NLPHL的地方。能证实其B细胞来源的标记是PAX5，并且是特征性弱表达的着色模式（与周围背景中正常小B细胞的强表达形成鲜明对比）。

（3）LCA：这个所有淋巴细胞的‘大众情人’在CHL这儿‘丧失了魅力’，绝大多数CHL瘤细胞LCA阴性。所以当形态考虑CHL，但如果LCA和上面的CD20均呈强阳性一致表达就要质疑最初的诊断了。

当然这个指标的观察很让人花心思，个人经验要么在细胞稀疏的地方找到肿瘤细胞，要么在细胞弥漫一致阳性的地方看大细胞的胞膜是否完整着色，如果缺少一块，则阳性部分为周围细胞的胞膜，而非肿瘤细胞。

（4）EBER：CHL中EBV呈II型感染模式，EBER阳性，但这个指标不同亚型表达率不同，混合细胞亚型高，结节硬化型较低。所以一旦阳性支持CHL诊断，但阴性也不能排除。

CHL诊断特征：CD30+CD15+/-PAX5弱+CD20-LCA-EBER-/+。