“噩梦”背后隐藏的杀手
人们通常认为“噩梦”是一种不祥预兆。古有周公解梦，通过分析梦中遇见的不同的实物来预测未来可能遇到的灾难。法师用“四叶幸运石、玫瑰金、樱花石、法体盐、赤鱬鳞”制作成石碑护身符来防止梦中灾难的降临。
现代科学通常认为噩梦与吉凶祸福没有直接联系。但在医学上，噩梦可能是疾病的一种表现。噩梦背后的死神常在冷笑人类的无知 。
2016年冬至的那夜里，黄女士突然从噩梦中惊醒，感觉死到临头，痛哭流涕，向家人交代一定要照顾好她的母亲和儿子，闹了一宿，无论家人怎么安慰劝解，均无济于事。她的丈夫无可奈何，次日带她到当地精神病院咨询。
在精神病院正好碰到12年前给黄女士看过病的贾主任，当年生完孩子坐月子，黄女士万念俱灰，觉得活着无意义，当时贾主任考虑她得了产后抑郁症，给予药物治疗后，黄女士精神状态恢复正常，其后不用吃药，这么多年未见精神异常表现，服装生意做得红红火火。
贾主任又详细询问了黄女士的发病过程。5周前老母亲因急性脑梗死被他人送至某医院急诊科，她在赶往医院的过程中，不慎摔倒致右踝关节骨折，在医院行石膏固定后，她按照骨科医师的指示，每日皮下注射低分子肝素，预防下肢静脉血栓的发生。
贾主任结合她的骨折和母亲住院，考虑急性应激导致的精神障碍。让黄女士口服奥匹哌醇（该药治疗伴有焦虑和紧张的抑郁症或抑郁状态）。但服用该药后没有明显效果，还是间断出现夜间惊醒，醒来惊恐万状，描述噩梦过程栩栩如生，家人也被她吓得不轻。
一次在探视她母亲时，再次看到母亲瘫痪在床，呼之不应，黄女士紧张、出汗、呼吸急促，认为母亲已经去世，极度恐惧，医护人员和家属反复向她解释和安抚，她还是不相信，无可奈何，只有将她送至急诊科。
急诊科刘主任给患者肌肉注射咪唑安定后，患者安静下来，检查患者血压正常，石膏打开后发现患者右足和右小腿明显肿胀，查D-二聚体显著增高（4500ug/L），肌钙蛋白 I 也超过正常值上限，心电图：窦性心动过速（110次 / 分），QT 间期延长，床旁超声心动图提示右心室扩大，所有这些都指向一个非常凶险的疾病-肺栓塞，立即做了胸部增强 CT ，结果显示：双侧肺动脉多发栓塞（如图所示），进一步行超声检查显示右下肢深静脉血栓，腓静脉、胫后静脉、腘静脉闭塞。
确诊肺栓塞后收住急诊病房，立即给予达肝素钠 600单位/小时，共 72小时，右腿加压绷带包扎。考虑目前黄女士生命体征平稳未予溶栓治疗，给予口服 Xa 抑制剂利伐沙班抗凝。
经治疗后黄女士睡眠质量明显改善，不再噩梦连连，奥匹哌醇逐渐减量并停用，6 天后出院，嘱其继续口服利伐沙班治疗 1 年。
3 个月后复查超声心动图右心室大小恢复正常，6 个月后复查下肢静脉超声，下肢静脉血管内的血栓不见了，原来闭塞的静脉也恢复通畅。
【评注】
一、骨折后石膏固定，右下肢血液流速变慢，血液逐渐凝固成血栓，血栓顺着静脉回到右心房和右心室，血栓就将肺动脉堵塞，血液循环和氧合均被阻断，常常出现严重症状和体征。肺栓塞常表现出呼吸困难（50％）、胸膜性胸痛（39％）、咳嗽（23％）、胸骨后胸痛（15％）、发热（10％）、咯血（8％）、晕厥（6％）、单侧肢体肿胀（24％）和单侧肢体疼痛（6％）。约有三分之一的肺栓塞是致命的，这部分病人容易在死亡来临之前出现濒死感，但像黄女士这样的惊恐发作实属罕见。
二、黄女士骨折后就给予低分子肝素抗凝，为什么还发生下肢深静脉血栓和肺栓塞？通过基因检测发现她的凝血因子 V Leiden 基因突变。
正常人凝血因子Ⅴ的功能是辅助因子Ⅹ去激活凝血酶，活化蛋白C可清除凝血因子Ⅴ。Leiden突变后，凝血因子Ⅴ不那么容易被活化蛋白C清除，它就会激活凝血酶产生过多的纤维蛋白和过量的血凝块，导致血栓形成。
从黄女士的案例中提示我们，即使用了低分子肝素预防静脉血栓塞形成，也有失败的概率，千万不能大意。
三、惊恐发作是肺栓塞的表现之一，患者突然出现严重精神异常必须先排除器质性疾病。
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