心肺的兄弟情深（二）
上一期《急诊医师值班日志》心肺的兄弟情深（一）看上去很平凡，但发生率并不低，一不小心就会掉坑。
其中有一例病例虽时隔二十多年，但让我刻骨铭心一辈子不会忘记。上世纪九十年代，我还是个菜鸟医生，遇到的患者金女士也二十几岁的样子。当时，金女士莫名低热，辗转宁波上海多家大医院依然找不到病因。金女士那天胸闷气促加重，就近来到我们医院。当时的情况是，无法平卧，胸片两肺有广泛炎症样改变，两肺满布啰音，心率160次/分左右，心音听不清。我一时不知所以，而金女士家人随后掏出的一大堆就诊病历让我更加迷糊。眼看已经下班了，那年代还没有全身CT，也没有更多的选择，就急匆匆跑出去把已经下班的B超室蔡老师叫住，同她商量，有一个患者去过很多医院诊断不清，现在病情危重，能不能做个心脏超声波？
蔡老师眉头微蹙，思索片刻，点头认可了我的想法。我如释重负地跑去开单子了。
不知道是幸运，还是当时隐隐已经有了一些临床思维在萌芽，超声检查果然发现金女士心脏里的重大问题：左心房巨大粘液瘤。这一发现吓坏了在场所有的医务人员。连夜手术，终于躲过了一场潜伏的危机，更把金女士多月莫名低热彻底治好了。
金女士的故事也从一个侧面反映出了心肺的特殊“情谊”，心脏的疾病几乎完全表现在肺里。
今天再讲讲心肺之间牵扯不断的情缘。
患者20多岁，公务员。出现畏寒、发热伴头晕、咽痛、流涕，没有消化道、泌尿道等其它表现，到当地诊所就诊，测体温39.0℃，咽红，右侧扁桃体Ⅰ°肿大，血常规白细胞不高（3.8×109/L）。考虑上呼吸道感染，予以抗炎和抗病毒（克林霉素及阿糖腺苷）治疗。随后患者体温逐渐下降。但仍间断发热，以下午明显，偶有咳嗽，为干咳，无其它表现，时有胸闷、气促，但无心悸、呼吸困难。又加用鲨肝醇及抗病毒口服治疗，也无明显效果。
一周后，到上海华山医院门诊就诊，体温37.0℃，除咽喉稍有红充血外，无其它异常发现；血常规化验基本正常（WBC4.48×109/L，N0.64），仍考虑是病毒感染，给患者配了柴黄颗粒冲剂抗病毒治疗，但仍有反复发热低热。三周后复诊，心电图示窦性心动过速，胸片示两肺纹理增多（图1）。
图1 胸部X线片（2015-1-15）：两肺纹理增多
鉴于患者一月来持续反复发热，近来感到有点胸闷、气促，活动后稍明显、伴有心悸，咳嗽，无咳痰，呼吸时胸痛，四肢无浮肿。追问病史，患者幼年时有哮喘史。又复查血常规仍无明显异常发现（WBC5.47×109/L，N0.70，血红蛋白（Hb）104g/L），由于诊断不明加上反复发热，加做EB病毒抗体和结核相关检查（T细胞斑点试验）也都阴性；肺部CT（图2）示：两肺纹理增多，两肺多发炎症，以两下肺为著，双侧胸腔积液；上腹部CT示：肝脏、胆囊无异常，脾大。以“肺部感染”收住入院。
图2 胸部CT（2015-1-22）：两肺见多发片状高密度模糊影，以两下肺为著；纵膈内未见肿大淋巴结；双侧少量胸腔积液
入院后进行了认真的体格检查，患者双下肺呼吸音偏低，未闻及干、湿性音。心尖区搏动明显。各瓣膜区可触及震颤，心率82次/分，律齐，心尖区可闻及3~4级收缩期杂音，向后背传导。
为了除外其它病毒感染性疾病，进一步化验了人类免疫缺陷病毒（HIV）、梅毒、乙型肝肝炎和丙型肝炎相关检查，都没有发现异常。
俗话说，病去如抽丝，而医生要明确诊断，何尝不需要抽丝剥茧？
综合考虑，患者有发热，血象不高，肺部CT以两下肺部磨玻璃样改变，仍考虑病毒性肺炎可能性大，给抗病毒、激素及抗菌药物治疗（奥司他韦75mg bid口服，甲泼尼龙40mg/d、莫西沙星0.4g/日静滴），患者体温有所下降，伴出汗多，仍感胸闷;入院后第2天，患者呼吸困难加重，继之出现咳痰、痰中带血及咯血，体温36.9℃，心率119次/分，呼吸41次/分，血压89/61mmHg，给高流量吸氧才能勉强维持人体的基本需求（储氧面罩吸氧8升/分，血氧饱和度92%~95%），这时心脏听诊发现心前区杂音更明显，右肺呼吸音低，双侧肺部可听到湿性啰音；立即测了血B型脑钠肽明显升高（心功能不全的重要指标，2613pg/ml），复查肺部CT提示较前明显进展（图3）。
这时，接到微生物室口头危急值报告：多瓶血培养均见阳性球菌（1月21日门诊血培养结果）。
图3 胸部CT（2015-1-24）：两肺见多发团絮状影，边界模糊；纵隔内见小淋巴结；心脏不大，心包内见积液；胸腔内见积液；肺动脉干增宽。
入院第3天，紧急行超声心动图检查，结果如图4。至此，揪出了罪魁祸首——感染性心内膜炎（IE），二尖瓣腱索断裂，心源性左心功能不全，肺水肿。
又是细菌性心内膜炎这个恶魔在作怪。
图4 经胸超声心动图（2015-1-26）：左房室增大，左室壁厚度正常。二尖瓣不增厚，开放不受限，二尖瓣前叶可见腱索断裂，A3及内交界连枷，前叶瓣尖左房面见7mm×4mm赘生物附着，后叶可见5mm×4mm赘生物附着，另于腱索上亦可见多枚细小绒毛状赘生物附着，彩色多普勒超声测及重度反流。
后经积极抗菌治疗（万古霉素）、支持疗法及白蛋白等治疗，于入院1周后，在全身麻醉下行二尖瓣置换加三尖瓣成形术，手术顺利。术后复查肺部X线片提示肺淤血明显好转，大部分吸收。继续抗感染治疗4周后，改口服药治疗出院。
本例又是一例早期表现在肺部但根源在心脏的病例，再次感受到心肺这对“兄弟”的亲密关系。你说，能不防备这种声东击西的疾病吗？
【点评】
翁心华教授（上海华山医院）：
1、本患者在病程早期由于发热、血象不高、出现呼吸困难及肺部间质性改变，在未仔细读片，听到心脏杂音未引起重视的情况下，被多位医师误以为是病毒性肺炎。幸运的是，按照发热患者的入院常规，用药前做了多套血培养，并迅速得到了阳性报告，使我们能及时纠正诊断，没有耽误患者的治疗。因此，保证一切诊疗过程按照诊疗常规进行是十分必要的。
2、发热待查中，有病理性心脏杂音者多为细菌性心内膜炎。仍要反复强调：有心脏杂音的发热患者必须高度怀疑细菌性心内膜炎，必须详细体检，并进行超声心动图检查和血培养。
3、发热伴肺部感染的患者，特别是反复发生肺部感染患者，应常规行超声心动图检查，特别注意排除右心细菌性心内膜炎的可能性。
（复旦大学附属华山医院感染科 金嘉琳 黄玉仙 张文宏提供）
【评述】
一、关于细菌性心内膜炎我曾在《急诊医师值班日志》124（藏在孕妇心中的“魔”）一文中写过，往往以心脏外的表现出现，因为细菌性的栓子脱落阻塞脑血管、脾脏、肾脏、肺部、心肌或皮下，出现相应的表现，早期很难诊断，有时连心脏超声都不一定能早期发现(详见急诊医师值班日志124期)。
二、回过头去看，这例病例胸部平片和CT显示的是典型的肺水肿表现，如果没有听到心脏杂音，你会想到是心脏疾病所致？任何两肺对称性改变，特别是本例肺部影像学的改变，不能忘记心脏这个“兄弟”。
在心肺这对兄弟中，心脏疾病往往早期表现在肺部，特别容易被引入歧途；相反肺部疾病早期诊断很容易，极少仅以心脏表现展示给医师，需要引起注意。
三、对于反复发热三周以上起初还是考虑病毒感染，是不是合适，值得思考。
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