难以把握的老年女性腹痛
199期《急诊医师值班日志》（让人纠结的孕妇腰痛）里，提到了一个孕妇出现腰背疼痛其实是卵巢囊肿扭转，差点酿成悲剧。这期主人公变成老年女性，症状则是腹部不适和隐痛。
来看看这个不久前才遇到的患者，87岁高龄女性，二天前因右下腹部不适伴有隐隐疼痛，曾到当地医院就诊。当时并没有发热，没有其它不适。经过与老人反复沟通，问题就是一个：右下腹不舒服，有点点疼痛。开始怀疑有没有不典型阑尾炎可能，血液检查没有明显的炎症，B超发现绝经后子宫伴小结节，盆腔内左右可见囊性为主混合性回声团块（右侧117×84mm，左侧84×63mm）。CT发现左肾及上段输尿管结石，子宫可见多发囊性低密度影，最大约92×135mm。当地医院感觉到病情复杂又是高龄，一时不知如果处理，转来我院。
入院时见患者一般情况还是不错，没有明显的痛苦面貌，生命体征都正常（体温36℃，脉搏80次／分，呼吸20次／分，血压150／88mmHg），心肺听诊无异常发现，腹部平坦,全腹无压痛及无反跳痛，腹部无积液表现（移动性浊音阴性），肝脾双肾也没有发现异常，双下肢无浮肿，脊柱无畸形，神经系统检查阴性。
为了明确诊断，及时请了外科医师会诊，认为患者情况尚可，也没有腹膜炎体征，考虑到在外院B超发现右下腹部内有肿块，没有明确的阑尾炎证据，建议先请妇科会诊，首先排除妇科肿瘤引起的腹痛。妇科医师检查发现除了左附件区可及一个直径约9厘米大小包块，右附件区可及一个直径约13cm包块外，质软，无明显压痛。也没有发现其它明显异常。（外阴：已婚式；阴道：畅，见中量色白稀薄分泌物，无腥臭味；宫颈：萎缩，触之无出血，无宫颈举痛；宫体：前位，偏小，质地中等，无压痛，活动良好）
面对这样一位高龄女性，主要表现为下腹部不适伴有轻度腹痛，接下去如何处理成为医师面临的主要问题，非常难把握。一究竟是什么原因引起的下腹部不适？患者有妇肿瘤应该是明确的，应该早有了，但为什么现在才有下腹部不适和腹痛？对于一位87岁高龄的患者，妇科检查没有宫颈举痛和下腹压痛，要不要马上手术,一系列的问题需要医师去决定，对一位将近九十岁的人，有很多把握不定的因素，选择很重要，甚至关系到患者的生命。作为一位医师必须给患者提供在适当时间，提供最佳的治疗方案，这是每位医师每天必须要做的工作。
对于这位老人，还有一个问题是能不能经得起手术，家人会不会接受手术？毕竟患者只有下腹部不适隐痛，病情不严重，因为患者既没有发热，又没有腹膜炎体征，可不可以考虑先观察一下,待确实出现腹膜炎或紧急情况再考虑手术？但妇产科医师经过反复斟酌和讨论，考虑到患者平素健康，没有什么大的疾病，虽然患者年高，对起病方式描述不是很清楚，对于没有明显诱因下出现的下腹部不适和隐痛，起病相对较急，考虑有没有卵巣囊肿急性扭转的可能，还是建议马上手术，开始家人一时想不通，经过与家人反复商量后，最后还是同意急诊开腹手术。
结果又是卵巣囊肿扭转，幸亏及时手术，否则会出现坏死引起腹膜炎后果就会比较严重。
腹痛是常见的急诊之一，早期诊断常常十分困难，腹痛的复杂性有时真是难以想象，一不小心可能会发生错误，甚至致命的。老年人，特别是老年女性，表现更不典型，经常会造成判断错误，需要引起高度重视。作为一位医师，一生中难免会走弯路。每一例病例都值得总结学习，哪怕是简单的腹痛。只有不断地学习和思考，才能避免危机的发生。
【小帖士】
一、对于一位老年患者，特别是老年女性的腹痛，由于年老对疼痛的反应较差，类似像卵巢囊肿扭转这类疼痛，对年青人来说非常疼痛，但老年人反应差，常常没有明显的疼痛，或仅仅有轻微的疼痛；加上老年患者对自己的起病方式常常会不注意，所以会造成表现不典型，诊断与处理非常难把握，需要引起高度重视。
二、这一真实案例至少可以得到几点启示：1、老年女性出现下腹部疼痛应仍要考虑到妇科可能；2、老年女性，腹痛表现不典型时，容易造成诊断上的困难，要慎之又慎；3、起病方式非常重要。
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