在命悬一线的抢救中来不及喘息的做决定。
经常有自己站在十字路口的彷徨感。
书上的原则，落地到每个病人的个体，做这个操作还是那个操作来实现这个原则又带来不同的风险和结局。
你不知道你的决定，是不是最终没能斩断病情进展的那把快刀。
常常质疑：如果我选择了另一种处理，会不会更好。。。。。。
没人能给你答案。
复旦大学附属妇产科医院金平县人民医院第四批援建队工作记录：
1
第一个抉择：走还是留
5-2 17:20
“彭老师，你过来看一个病人，凝血一塌糊涂，纤维蛋白原只有0.35（正常值2-4）。
“这么低，肝功能有么？”
奔到病房，看到一个消瘦、萎靡、面色蜡黄的孕妇恹恹的做在床上。
孕妇45岁，第4胎，恶心、乏力1周，腹痛8小时。有子宫收缩，胎心监护显示频发晚期减速，门诊的肝功能、肾功能、血糖、凝血功能全线异常。
我和莫玲（金平县人民医院产科主任）对视一眼，脑内同时警铃大振。
“重型急性脂肪肝，发病率只有1 in 7000 to 1 in 20,000。以前死亡率高达80%，近年来下降也接近20%。”
妊娠期急性脂肪肝的病情就像脱了缰的野马，横冲直撞的破坏着孕妇的肝肾、凝血、代谢功能。终止妊娠是斩向马头的刀，但孕妇已经全新溃败的身体，谁也不知道能不能承受住这把刀。
积极保肝、安排申请血浆、低温冷沉淀、家属谈话、告病危等措施。
我和莫玲商量：以我们二级医院的设施和条件，这么重的病人应该转上级医院。但现在的难题是：
二级路塌方，堵车，顺利也要3小时，慢还不知道什么时候能到；病人胎心监护提示胎儿濒危，延误处理就是看着胎儿死在肚子里。而且已经有宫缩，经产妇，不知道会不会生在路上。但是不转，病情后续进展无法预料，万一在这抢救。。。。。
“To be or not to be, that's a question”。抉择在此刻变得如此艰难，源于未知和难以预料，以及沉甸甸的责任。
17:50
“胎膜破了。羊水III度，黑褐色。”
孕妇的病情逼我们做了选择。
2
第二个抉择：剖还是不剖
一个已经生育过3胎，又腹痛了8小时的孕妇，宫缩监护上显示已经4-5min一次，虽然宫口还没有扩张。离分娩也没有多少时间了。
而以这样的凝血功能障碍，产后大出血的风险几乎接近100%。这时候让她转走就是让她生在路上，面临死亡。
既然决定留在这里。
狭路相逢，我们要正面打一场硬仗。
启动全院抢救机制，调配全院的力量配合抢救。
第二个抉择又摆到了我们面前：分娩方式是顺还是剖。
经产妇已经临产，胎膜已破，可能距分娩的时间不远，胎儿监护虽然濒危，丈夫强烈要求保大人，放弃胎儿；剖的话凝血功能障碍，手术创面大，术后出血会使凝血功能雪上加霜。目前对妊娠期急性脂肪肝的处理都是个例的经验分享，没有标准化建议。
我和莫玲权衡半天，决定剖，既然终止妊娠才是那把快刀，全身状况的崩溃是不能扭转的，刀切得越早才能越早理清乱麻。而且胎儿是条命，不是家属说放弃就能看着他走向死亡。
18：50
在血浆低温冷沉淀已经输注的情况下剖宫产，胎儿娩出后评分虽差但还有生机。抢救后转新生儿科治疗。
子宫收缩尚可。术后复查纤维蛋白原升至1.5。
似乎前面担心有点过。
继续输注低温冷沉淀、血浆、监测血气、调整电解质紊乱，观察尿量，腹腔引流量。
3
第三个抉择：子宫切还是不切
5-2 21:20
“阴道流血多，约300ml，无血块”
紧急放置宫腔球囊压迫，填塞阴道纱布压迫。继续大量申请血制品。
事实证明所有的担心都不多余。
体温测不出，血气7.17，乳酸4.3，尿量少。
“纠正酸中毒，速尿泵起利尿。保温”
院长、援建队员、医务科、麻醉科、妇科、检验科，全院的所有配套科室全都围绕产妇运转。产妇已经迈入了死亡三角“酸中毒、低体温、凝血功能障碍”，所有人都感受到了死神那深深的恶意。
间歇喘息，茫然四顾，一个声音在心底拷问：
把她留在这对么？
给她剖对么？
如果还出血要切子宫了，后面还出血怎么办？
如果我不做这些决定她会不会是另一种结局？
5-2 23:30
“阴道大量出血，无血块，约400ml。”
“麻醉、切子宫，家属谈话告知预后，继续输血、注意维持出量”
5-3 0:30
血从两路源源不断的输入产妇体内，子宫切除很顺利。
4
她能挺过来么？
“脂肪肝病情一启动，就像多米诺骨牌，倾頽之势立现。可能极短的时间就全盘崩塌，没有回天之力，所以一旦诊断，就是和死神抢跑，没有最佳时机，就是比谁更尽力。
血气7.24，乳酸6，再用碳酸氢钠。中心静脉压14，速尿加快泵速。
所有抢救小组的成员都在焦灼的等待，凝血功能否纠正，各器官衰减能否扭转，还要看产妇的自身生命力。不知道还要多少血能纠正，挽回生命。
5-3 2：50 凝血功能回报“纤维蛋白原2.45，其他凝血指标好转、肝肾功能指标下降。血气PH7.43，乳酸4.3。
5-3 6：00凝血功能回报“纤维蛋白原2.5。血气PH7.42，乳酸4.0。
黎明的曙光突破晨雾，露出了一点点金光。
所有医务人员都松了一口气。
这场仗到目前为止，我们赢了第一步。
妊娠期急性脂肪肝
自然分娩产后出血率46%（6/13）；孕产妇死亡率54%(7/13)；围产儿死亡率46%(6/13)；新生儿窒息率62% (8/13)。
剖宫产终止妊娠产后出血率43%(12/28)；孕产妇死亡率7%(2/28)；围产儿死亡率11%（3/28）；新生儿窒息率39% (11/28)。
现在病人已经转到州医院ICU监护。她还有无数关要过，与死神的抢跑还远没到终点。
同样的抉择还在接手救治的医生那里反复出现。
而我们通过不断的拷问，反思、砥砺前行，攀爬着医学这座高峰、同样没有终点。
给孕妇的小提示：
脂肪肝发现越早，预后越好。
不明原因的恶心、呕吐；
不明原因的皮肤黄；
不明原因的胃口差；
都要提高警惕，到医生处就诊。
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