难以忘怀的错误
这是毕业实习时犯的一个错误，让我至今难以忘怀。
那是一位42岁的女性，因为恶心呕吐到当地医院就诊。正值暑季，当地医生考虑 “中暑”或者“肠炎”，给予输液等对症处理。第二天症状没有缓解，医师安排了胃镜检查，除了看到有浅表性胃炎和少许胃潴留物以外，没有其它异常（图1）。一时找不到答案，只能对症处理。三天后，恶心呕吐不但没有好转，反而越来越严重，到了半夜，实在熬不住了，只好到上级医院就诊。
（图1）
医师又详细询问了病史，患者除恶心呕吐外没有腹痛、发热等其它表现，以往也没有其它疾病；检查血常规正常，考虑到呕吐剧烈，为了除外胰腺炎和其它疾病，查了血淀粉酶、心肌酶谱，结果都正常，只得留在医院观察。
几个小时后，呕吐更加明显，出现了腹痛，检查腹部有压痛（提示有腹膜炎可能），这时感到问题有点严重，马上安排腹部增强CT检查，我们发现“典型”小肠梗阻表现，有肠坏死可能（图2，3，4）。老师也同意我的诊断。接到报告后，医师请腹部外科急会诊，鉴于患者有反复恶心呕吐，有腹痛，加上腹部CT有典型的表现，外科医师阅片后也同意是小肠梗阻。没有想到这时埋下了一个巨大的隐患。
连夜经过积极准备，立即将患者送到手术室剖腹检查，想尽快切除坏死的小肠，挽救患者的生命，否则后果不可设想。
任何人都没有想到，术中打开腹腔，仅发现小肠壁广泛水肿和少许的腹腔积液。医生抱着一丝侥幸心理再三查看，预想的“梗阻和坏死”的小肠毫无踪迹。
这个结果对外科医生是个重大打击，也成为了当晚医院的重大事件。参与过该患者诊治的急诊科、影像科、外科以及手术室多个部门连夜会诊，大伙儿都非常郁闷，同时也揣着巨大的疑团。我坐在其中也很是沮丧。实习以来，天天要看腹痛患者的CT，小到如阑尾炎、胆囊炎、输尿管结石，大到如夹层、穿孔、宫外孕破裂大出血这样特别危急的疾病,几乎没有在此栽过跟斗。这次的结果，我怎么也想不通。
（图3，肠袢扩张、积液，肠壁增厚伴“双环征”，腹水）
（图4，腹主动脉及两侧髂血管旁多发肿大淋巴结，两侧腹股沟及腋下肿大淋巴结未列出；肠系膜末端血管如“栅栏样改变”-齿梳征;右侧肾盂轻度扩张积液）
各专科热烈讨论，但最终也没能有个明确的眉目。大家提出了进一步做检查，其中有T-SPOT及抗核抗体等。
几天后，检查结果先后出来了，其中有一项检查结果引起大家的注意：血中抗核抗体、抗-SM、抗-sDNA、抗-uRNP、抗核糖体抗体等强阳性或阳性，补体C3/C4下降，补体B因子下降（图5）。答案水落石出，这是一例以“假性肠梗阻”为首发表现的系统性红斑狼疮病例。
系统性红斑狼疮可以损害胃肠道任何部位。文献报道高达40%的系统性红斑狼疮患者出现腹痛，有时伴有恶心、呕吐，其原因可能为系统性红斑狼疮影响到消化道所致。本文介绍的病例一是以往没有系统性红斑狼疮病史，二没有系统性红斑狼疮典型表现，对我们来说是一个极大挑战。
【讨论】
一、系统性红斑狼疮引起的肠道改变主要表现为肠系膜血管炎、假性肠梗阻和蛋白丢失性肠病。肠系膜血管炎是系统性红斑狼疮非常罕见的临床表现，轻者可表现为绞痛、腹胀，重者可表现为伴有腹泻和胃肠道出血的急腹症。腹部CT血管造影是早期诊断肠系膜缺血的最重要的影像学检查，可清晰显示肠系膜血管“栅栏征”样改变伴肠袢扩张、腹水、肠壁增厚伴双光环征。胃镜和肠镜可以发现有溃疡和缺血改变。
二、系统性红斑狼疮引起的“假性”肠梗阻多因内脏平滑肌或肠道神经系统功能异常导致的肠道运动能力下降所致，小肠比结肠受累更为常见，其首发症状包括：恶心、呕吐和腹胀。
三、小肠梗阻坏死在CT上表现的“梳齿征”较系统性红斑狼疮损害的肠道改变（肠系膜末端血管）更多、更密（见图6），肠袢扩张、积液，肠壁增厚出现的“双环征”，密度比系统性红斑狼疮更高（见图7）。
（图6）
（图7）
四、蛋白丢失性肠病也可有类似CT表现，也可有腹痛，但往往有严重凹陷性水肿、腹泻和低蛋白血症，要排除其他原因导致的低蛋白血症（如肾病综合征）。
有人说，没有犯过错误的医师不是好医师，随着从医时间越来越长，经手的病例越来越多，我越来越信这一点。
要不断地总结经验，相互交流学习，让更多同行少犯错误，这才是硬道。
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