17年前，我还是一名大四的医学生，刚刚进入生产实习不久。在一个夏天的早上，我被一阵剧烈的腹痛疼醒，因为实在腹痛难忍，便叫醒了同学带我去门诊。当时我们宿舍楼距离医院的门诊不过几百米远，但我实在是太疼了，几个同学几乎是搀扶着我走到门诊，现在回想起来，那段路好长啊。
门诊开了超声检查单，结果提示胆囊壁毛糙，于是我带着“胆囊炎”的诊断住进了消化内科病房。接诊我的几位医生，恰好都是刚刚在消化内科带教过我的老师，见到他们，我心里瞬间觉得有底了，尽管当时还是腹痛得要死。
肚子疼得要死 丨 giphy
在接下来的几天里，医生都是按胆囊炎来对我进行治疗的。每天查房时，仍然会有同年级的同学来实习，有几回老师还把我当作示教病例向我的同学们展示。
但在当时，所有人都忽略了另外一种可能的情况，这为我后来的凶险经历埋下了伏笔。
我是不是要死了？
经过两三天的治疗，我的腹痛逐渐缓解了，这似乎也表明诊断无误、治疗有效，我开始计划如何恢复学习投入到研究生的备考中去。
但我随即出现了咳嗽，而且越来越剧烈，但这个问题再次被医生忽略了。他们在当时认为，是不是感冒了？如果是感冒引起的咳嗽，不需要特殊处理。
但到了第四天、第五天时，我的咳嗽已经变得非常剧烈，甚至已经到了不能平卧的程度，坐着尚能小睡一会儿，只要一平躺下，就会引发更剧烈的咳嗽，几近濒死。
我当时就慌了，隐隐觉得可能诊断有误。可在一家全省排名第一的医院都能诊断出错，难道我是得了什么罕见的绝症了吗？我的天，这可如何是好？
我自小就体弱多病，多灾多难，好不容易考上了省内最好的医科大学，马上就要毕业了，这就要死了吗？
爷爷去世的时候，我发誓要当一名医生的啊，可我一天医生还没做呢，这就要死了吗？
我用了数年的时间刚刚从一段失意的情感中走出来，还没向最近有点儿喜欢的女同学表白呢，这就要死了吗？
我不会得了什么罕见的绝症了吧？丨 giphy
寝室的几个同学也开始紧张起来，大家七嘴八舌地讨论着可能的病因，包括我自己在内的8个半成品医生，最后把怀疑的方向指向了肺结核。
在病痛折磨的间隙，我艰难地翻着《内科学》教材，可能是因为我发自内心地特别不希望自己是结核吧，看来看去还是觉得有颇多不符合之处。
另一个更恐怖的阴影袭来，不是结核，咳嗽得这么剧烈，难道是肺癌？
呜呼哀哉，这下真的是死定了啊，我才这么年轻，这么就死了，太亏了啊。住院部的医生，依然没有考虑到其他情况，等到了第七天，正好是周日，我觉得继续拖下去，我真的就必死无疑了。
于是挣扎着用残存的体力再次来到门诊重新挂了呼吸内科的号，心里七上八下忐忑不安，一方面希望明确诊断，另一方面，又不希望是结核，更害怕是肺癌。
终于确诊了，是结核
呼吸内科的一位老医生给我听诊之后，我特别清楚地记得，她在病历本上用钢笔写道“双肺呼吸音清”。这就表明，我的肺是没有问题的，我内心一阵窃喜。随后她又开了一个胸部X光片的检查单。等胸片结果出来，我傻眼了，整个右侧胸腔全白了，完全看不到肺的影像，我的脑袋嗡的一下，忽然觉得天旋地转，这下可真的要完了。
回到门诊，医生显然也很吃惊，因为胸片表明，此时我的右侧胸腔里已经满是积液了。那么大量的胸腔积液，肺的呼吸音根本无法通过听诊器传到人的耳朵里。所以，如果她刚才认真听诊了的话，是不会写双肺呼吸音清的，而应该是右侧呼吸音消失，这位医生的体格检查是有多么粗糙？
胸片上变白的胸腔
我拿着门诊胸腔积液的诊断和胸片，再次艰难地走回消化内科病房。我的病历被写成了先有胆囊炎，而后又出现了胸腔积液。
随后我被转到了呼吸内科，并被确诊为结核性胸腔积液。医生用一根很长的穿刺针从我的后背抽吸出了上千毫升的液体。不巧的是，那根针从我身后刺入胸腔时，恰好我妈从老家赶来了，后来据当时扶着我的同学说，她进病房门时看到我正在被穿刺的瞬间，眼圈都红了。
诊断明确以后，治疗就比较顺利了。胸腔积液排出后，我就可以平卧睡觉了，咳嗽也渐渐缓解，但结核中毒的相关症状又持续了一段时间才好转。这样，我在呼吸内科又住了7天才出院。抗结核药吃起来比较麻烦，从确诊开始，口服药物就开始了。四种药物要按一年的疗程吃，每次几乎是一大把药片加胶囊，吃得我好生恶心。
结核中毒的相关症状包括咳嗽、咯血、胸痛、午后低热、乏力、盗汗、厌食、消瘦等。丨 giphy
不太理解的病人，经常会偷偷自行停药，但停药会导致病情复发，之后会更难治疗，治疗失败还可能导致死亡。我还有那么多心愿未了，我得乖乖吃药。
自己当医生后，能好好复盘一番了
整个诊疗过程，我在事后进行了若干次的复盘，以我今天的见识，可以清楚知道我的情况在当时诊断胆囊炎是非常勉强的。
门诊的初步诊断虽属误诊，但我当时很痛苦，先收入病房，并无大错。但当我出现剧烈咳嗽等症状时，病房的医生并没有考虑到肺的问题，而继续坚持胆囊炎的诊断，这是导致误诊的主要原因。
右侧胸腔积液还比较少的时候，会因为刺激右侧的膈肌引起右上腹痛，查体的时候，会出现和胆囊炎发作时相似的症状。
前两天的腹痛缓解其实并不是胆囊炎的诊断无误，而是因为针对胆囊炎的治疗，对遏制结核性胸膜炎的发展毫无作用，所以因结核而产生的胸腔积液在短期内迅速增加，而当胸腔积液量增加以后，胸膜腔与肺的黏连相应减轻，腹痛即可获得缓解。后来我虽然腹痛缓解了，但咳嗽却越来越剧烈，到后期整个右侧胸腔被积液充满，已经无法平卧了，但负责医生却只注意到了腹痛缓解，从而坚信胆囊炎的诊断是对的。
以我今天的见识，可以清楚知道我的情况在当时诊断胆囊炎是非常勉强的。丨 giphy
在医学诊断的原则上，有一个方法论叫作一元论，即如果一个病人出现了一系列症状，可以用一个病因来解释，那么就应该认可这个病因。因此，在逻辑上我先得胆囊炎，随后又得结核性胸腔积液的可能性，几乎为零。
即使在没有胸片检查时，仅通过认真的、基本的体格检查，比如听呼吸音，医生应该就能初步判断胸腔积液的可能，但就因为首发症状是腹痛，腹部超声又提示胆囊有轻度异常，就满足于胆囊炎的诊断，在7天的时间里没有考虑可能存在的右侧胸腔积液的问题，让我几近憋死。
多年以后，虽然我早已原谅了几位医生的失误，毕竟临床工作中谁也不敢说自己零失误，但却经常以这次经历提醒自己注意仔细查体。
在工作中，我常以这次经历提醒自己要注意仔细查体。
后来我读了普外科的研究生，硕士毕业以后，我到了儿童医院的胸外科工作，小儿胸腔积液成了我经常会遭遇的问题，在工作中，我也数次纠正过外院或兄弟科室同道误诊为急腹症的情况（其实问题出在胸腔），曾经的苦难变成了我的经验，我的经验保护了更多患儿，但又有哪个医生愿意以这样的方式积累经验呢？
我在那次病愈重返医院之后，剩下的时间已不够我备考研究生了，但我还是厚着脸皮向那位我喜欢的女同学表白了，跟所有故事的结局一样，这位女同学说，你是个好人，但我们不合适。
关于结核再多说几句——
结核病（起码在中国）还没有成为历史，威胁仍在，耐药结核尤其难缠。我们小时候打的卡介苗，并不能100%预防结核，而且这个疫苗在很多发达国家已经不打了，因为那些国家结核已经不再是健康威胁。结核性胸腔积液只是结核的一种，而且不是最严重的一种，如果我当年没有打卡介苗，可能病情就会更严重。
难治性的结核，比肺癌凶险，另外，在艾滋病逐渐流行的背景下，合并结核相当于加了一道催命符。普通人能做的预防之道，只有规律作息，合理营养和锻炼，保持健康。
作者：李清晨
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