一根牙签引发的“血案”……

作者：魏莲花

单位：甘肃省人民医院

接到求助：住院患者，男性，54岁。饭后散步，手中拿了一根牙签，边剔牙，边漫步。突然，一枚篮球扑面而来，他本能地用持有牙签的手去阻挡。在篮球的猛烈击打下，牙签刺入掌心中，刺入较深。

因伤口感染，入住骨科，医生打开伤口（治疗手段之一），以防厌氧菌感染。临床在送检培养的同时，经验性地应用克林霉素治疗（侵蚀艾肯菌天然耐药菌）。伤口经久不愈，多次培养，均报告草绿色链球菌和奈瑟菌生长（这是牙签使用过的信号），但因工作人员缺乏临床思维，常规检验给忽略了，连续发出正常菌群报告，但从没有人问过临床伤口感染（哪来的草链？奈瑟菌？），这些都是来自口腔正常菌群，从哪来的？

与临床沟通后，带着年轻的同事赴手术室采样。目睹病人久治不愈的伤口及痛苦的面容，我暗下决心，一定要竭尽全力揪出感染的＂元凶＂！通过努力，找到敏感药物，为临床医生治疗提供科学依据。

换上手术衣，进入手术室，准备采样。

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采样时询问患者当时刺伤的情景，尤其询问了牙签的使用情况。根据微生物报告结果（草绿色链球菌、奈瑟菌，均为口腔正常菌群），我推测牙签应该是使用过的牙签。经过与病人交流，得知就是被他曾使用过的牙签所刺伤，这与培养后”草链、奈瑟菌＂一致。

仔细接种到血平板、麦康凯培养上。

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血平板上的菌落很有特点。

（点击图片即可放大查看）

经选用敏感药物治疗后病人康复出院。

培养48h菌落结果

在血平板上形成更典型的斗笠状、草帽状的菌落，该菌在CO₂培养生长更好更大，巧克力平板上菌落与24h的菌落差别不大。

生化反应

氧化酶阳性及靛酚氧化酶阳性（自配）、触酶阴性、葡萄糖O/F为产碱型、吲哚阴性。

鉴定要点

脓液标本、放射状斗笠状菌落、氧化酶阳性、触酶阴性，不分解任何糖类，麦康凯不生长，克氏双糖铁不生长、血平板与巧克力平板用棉签取菌落为黄色、巧克力平板上菌落气味与嗜血杆菌味道相似，怀疑是艾肯菌，用飞行质谱仪准确鉴定至种。

对于猫、狗等咬伤的伤口分泌物，在24h观察菌落无生长时，可延长培养时间，以免漏检侵蚀艾肯菌（培养72-96h，可能呈针尖状、草帽状或斗笠状等菌落形态。）

HACEK群细菌药物敏感试验

微量肉汤稀释法、阳离子调节MH肉汤，补充2.5%5%裂解马血，直接菌落悬液法制备0.5麦氏标准悬液，5%CO₂，35°C孵育24-48h。

临床意义

侵蚀艾肯菌与青少年和成人牙周炎有关，牙科操作是感染的危险因素。当免疫力低下，黏膜表面外伤破坏防御能力，使此菌进入周围组织而发生感染，可引起软组织脓肿、脑膜炎、心内膜炎、中耳炎、肺炎手术后感染和关节炎等疾病。经验用药：首选阿莫西林/克拉维酸、静滴青霉素G；次选复方新诺明、喹诺酮类；对克林霉素、头孢氨苄、红霉素和甲硝唑耐药。

临床用药

阿莫西林／克拉维酸钾2.4g静滴1/8小时，患者病情好转，伤口愈合，最终康复出院。

知识点

侵蚀艾肯菌是兼性厌氧菌，对营养要求较高，初代分离需要氯化血红素，在36℃含3%～10% CO₂的环境中生长良好。不能在M-H、HTM、营养琼脂及中国蓝琼脂平板上生长。侵蚀艾肯菌生长较慢，在36℃含5% CO₂的条件下生长最好，多数菌株通过分解多聚半乳糖醛酸而侵蚀琼脂（呈凹陷生长）。

初次分离时，菌落呈灰色透明（有光滑或粗糙两种类型的菌落），但延长培养时间菌落变成浅黄色。在5%羊血琼脂平板上经24小时孵育后，形成针尖大小的菌落。

孵育48小时形成光滑、湿润、圆形、半透明的小菌落（不易与其他细菌相区别）。

孵育96小时后，可形成干燥、扁平、圆形、透明、中间突起、不溶血、边缘呈扩散生长、直径2～4mm的斗笠样菌落、草帽样菌落、扩散型菌落、铆钉样菌落或光滑型菌落。

有文献报道，在添加了5mg/L克林霉素（或5mg/L氯洁霉素）的选择性培养基上可显著提高侵蚀艾肯菌的分离率，但要注意与常规培养基一起使用，以免漏检其他致病菌。

  

小结

该病人应用敏感药物后伤口感染痊愈，骨科医生缝合伤口。

患者使用过的牙签上附着有大量口腔菌群，不慎深刺入手掌致使侵蚀艾肯菌感染。而该菌常存在于人或动物口腔中，对克林霉素天然耐药（骨科恰好经验用的此药）。培养此类标本，应放置时间长一点才能不会漏检。同时，检验人员应学会临床思维，遇到问题多问几个＂为什么”，只有这样，综合能力才能全面提升！