“致命”疾病背后暗藏另一“杀手”（续）
病例由北京安贞医院提供
宁波一院 宗建平改写
《急诊医师值班日志》276期摘要：
患者，女性，39 岁，是一个有四个孩子的母亲。因感到颈肩部疼痛，就到附近私人诊所针刺治疗。诊所医师用针从下腹部的中线一直往上刺，当刺到胸部及心前区时，突然出现胸部剧烈刺痛，随即出现意识丧失，尿便失禁，约30 秒后清醒。醒后有明显胸闷、憋气，头晕、黑矇，恶心、呕吐。急送到当地医院就诊，发现血压很低（60 /40 mm Hg），考虑“休克”，给右下肢深静脉置管，立即给予液体复苏及升压等治疗（多巴胺、去甲肾上腺素等），血压很快回升至正常。
……
没有想到，祸不单行，三种致命的疾病心包填塞、气胸、肺栓塞集于一身，但患者“背后”还隐藏着有一种致命疾病。为了大家加强记忆，没有公布结果，接下去继续讨论。
入院后，患者生命体征稳定（体温36.4 ℃，脉搏 91 次/分，呼吸15 次/min，BP 110 /65 mm Hg），意识清，口唇无发绀；双肺呼吸运动对称，下肺呼吸音减低；心尖波动正常，心浊音界大致正常，心率91 次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未及杂音；腹软，无包块、压痛及反跳痛，肝脾未触及。双下肢不肿。入院诊断初步考虑: 急性肺栓塞( 中低危) ，股静脉血栓成，心包积液，胸腔积液( 双侧) ，气胸( 左侧) 。用依诺肝素钠0．6 mL( 2 次/d) 皮下注射。经治疗后，血D －二聚体有下降趋势( 687 ng /mL) 。复查超声心动图( 入院第3 天) 心包积液量增加为中量，左室后壁积液深由6 mm 增至12 mm，左室心尖积液深由6 mm 增至11 mm，考虑到心包出血增加可能，被迫停用依诺肝素钠抗凝，但医师又怕肺栓塞加重，好在停用抗凝药物第3 天，复查超声心动图示，心包积液量逐渐减少( 左室后壁积液深8 mm，右房顶积液深4 mm);监测D－ 二聚体无明显升高趋势。入院后行肺栓塞求因的相关实验室检查结果，没有发现明显异常,各种肿瘤标记物正常。
一切都在顺利康复之中，但那个背后“杀手”还没有完全露出真面目。
入院第二天，米玉红主任查房发现，患者月经至第11天还没有完全停止，问一线医生“颈肩痛与肺栓塞有什么关系？”，立即感受到了可能存在另一个危险的疾病——宫外孕可能。很多在场的医师心里存在疑问，为什么颈肩痛是宫外孕的一种表现？经过检查，发现β－人绒毛膜促性腺激素明显升高(540 mIU/mL非妊娠期＜ 1 mIU/mL) ，隔天复查β － 人绒毛膜促性腺激素，迅速上升至5826.26 mIU/mL ( 月经第19 天)；同时检查子宫附件彩色多普勒超声检查( 入院第2 天) 提示，宫内节育器位置正常，盆腔少量积液，子宫直肠窝见液性暗区( 深约0.9 cm) ; 入院第8 天经阴道子宫附件彩色多普勒超声检查提示，功能节育器位置正常，左附件区多发囊状结构伴分隔，最大囊2.8 cm × 2.9 cm ×2.9cm。考虑“宫外孕”。转入妇产科病房行手术。手术结果证实患者除了气胸、心包积液和肺栓塞外，还隐藏着另一个危险的疾病——宫外孕。
四种致命的疾病先后同时出现在这位年轻女性身上。想想真是后怕，治疗中如果没有考虑心包出血增加，没有及时停用肝素，或用长效抗凝药（华法林）治疗，不但可能出现心包大量出血，造成心包填塞，出现意外，还极有可能加速宫外孕的破裂，引起大出血，造成手术困难，后果不堪想象。
“好可怕、好危险，真的太危险了”事后米玉红教授感叹道。
我由衷感到，安贞医院急诊科好样的，米教授好样的！
但读者一定会问：米主任为什么因颈肩疼痛会想到宫外孕可能呢？这不但需要头脑里的知识，还需要心灵的知识（The knowing of the mind），需要感悟。
【临床医学诠释】
一、宫外孕患者以两肩部疼痛为表现来医院就诊的确是少见，极易造成误诊。曾经有一位急诊高年制女医师，自己也曾遇到过这类病例。有一天晚上感到颈肩疼痛，没有注意，自己服了止痛药，没有想到，到后半夜出现休克，结果是宫外孕惹的，紧急手术，术中发现腹腔出血三千多，差点走上不归路。我还遇到类似病例三例，但都是男性的，也都是双肩疼痛来院，平卧时加重，当然不可能是宫外孕，仔细询问病史，没有什么特别，B超检查确诊为腹腔内出血，脾破裂所致，诊断明确后，在反复追问下，才想起发病前一周左右有左上腹轻度外伤史，最后得到了验证。
大家有的可能会问，腹腔内出血为什么会表现颈肩疼痛？大家学过解剖，知道膈肌的外周部位是胸十一，十二神经支配，所以胸部疾病（肺底的疾病）会表现为腹痛，腹部疾病同样有时候恰恰表现胸痛，前二种情况是因为膈肌外周部位受到刺激；膈的中心部位由膈神经支配，膈神经来源于颈三、四神经，颈三～四神经放射部位正好是肩部，所以就不难理解，当腹腔出血时，平卧时血液易流向膈部，刺激膈肌的中心部位就表现为肩部疼痛；有时膈肌相应部位有炎症时，同样也会出现肩痛，当然后者与体位无关。
问题是当肩部有疼痛时会不会想到腹部疾病或腹部有少量出血吗？腹部疼痛会想到胸部疾病或胸痛会想到腹部病变吗？公众是怎么想的？医生不是神，有时真的很难很难！
二、本例病例是先出现颈肩疼痛，事后推断，患者当时可能处在宫外孕早期，当时只有少量出血，仅表现为颈肩痛，很难会考虑到宫外孕，结果针刺治疗时发生的心包出血、气胸及肺栓塞所掩盖，米教授能及时考虑到宫外孕难能可贵，值得称赞。好在宫外孕发展缓慢，如果当时宫外孕破裂相继出现大出血，但还没有表现明显贫血前，休克仅用肺栓塞解释，用了较多的抗凝药或溶栓药，那后果是不敢想象的，四个孩子有可能成为没有母亲的孩子。
三、临床医学是一种科学，但经不像物理化学那样是一种“精准”的科学，类似于气象学，不可能做到预报100%的精准，因为这是每个患者的唯一性所决定的，不能完全用所谓的科学方法论来证实的，临床医学的偏差是难以避免的，所以临床医学必须建立临床医学诠释学，不能出现意外都是医师的错，这需要我们深入思考的。
附《急诊医师值班日志》五（暗藏玄机的肩部痛疼）
暗藏玄机的肩部痛疼
大家一看题目，就可能会想，不就关节炎、肩周炎之类，这难道也有玄机？大家不要小看，肩部疼痛有时暗藏“杀机”，一不小心，有可能会致命！
那是一个初夏的下午，夏天是一个热情洋溢的季节，天空特别辽阔，阳光强烈，草木繁盛，知了在树上鸣 奏着夏天的进行曲。炎炎夏日没有给急诊带来清流，反而使急诊科越加焦躁了，喧嚣繁杂了！就是在这样一个初夏，一位约40岁女性，在一群朋友们的前呼后拥下，冲进本就炎热的急诊室，大叫两肩膀疼痛，神情非常紧张，请医师快来救救，值班医师不敢怠慢，迅速前去，立即询问病史，快速测量了血压、心率等，没有异常发现；马上检查了病人的两肩，局部无红肿和压痛，上下左右活动正常，没有发现任何异常；病人诉说的肩部疼痛程度与检查结果根本不符，接诊医生感到非常奇怪，心里暗思会不会是装的或是有心理问题？为了更好仔细进行全面的体检，叫她平躺在检查床上，躺下后不久，又大喊大叫，这歇斯底里叫喊声弥散到急诊室每个角落，让在场所有人感到恐慌，没有办法，只能让她坐起，坐起后一会儿又说好一点了，肩痛有时可能是急性心肌梗塞的一种表现，但多在左肩部，没有见过急性心肌梗塞表现为双肩部疼痛的，为了慎重起见还是做了心电图检查，一切都是正常；面对检查结果和病人诉说，似乎极不相称，不得不让接诊医师考虑有没有心理问题，仔细耐心地询问了最近有没有遇到不高兴事，工作上是不是有不顺心的地方或压力很大，有没有受刺激之类，都坚决否认，肩部没有一点异常改变，而病人自我感觉又这么强烈，感到非常纳闷，难道真的是癔症或歇斯底里？为了防止误判，就叫我来看一下，接诊医师向我详细回报病史后，在我耳边又轻轻补了一句，这病人会不会是癔症？虽然急诊室几乎每天有癔症的病人，一般总可以找到病前有相关精神因素，如果没有相关因素，诊断一定要非常慎重，否则容易造成误诊；我重新详细询问病史，进行了认真全面的体格检查，没有新的发现，从临床表现和体格检查结果分析似乎非常支持癔症，重新再三又问了所有陪同人，既问不出精神刺激史，家庭非常幸福，也没有任何突发事件等，我同样也感到非常迷茫，面对女性病人我下意识地问了月经史，患者说月经正常，半月前刚来过，我又追问了一句，月经的量呢？她想了想，量与往常差不多，好像稍微少一点，难道月经少了一点能解释目前这一切吗？即使有妇科疾病难道与肩部疼痛有关吗？真是越想越糊涂，怎么办？既然发现月经可能有点异常，还是叫妇产科会诊吧，为了解开这个迷，我一直没有选择离开，耐心等待妇产科会诊结果，会诊的是一位很有经验的副主任医师，会诊后感到妇科好像没有问题，焦点一下就集中在要不要做进后穹隆穿刺（用针通过阴道穿刺到子宫后空隙，查明有无血液，是诊断产科引起腹腔内出血有效的方法），如果没有异常，做穿刺会给病人增加不必要的痛苦，反之万一有问题，不做会不耽误病情，经过反复讨论，在我的坚持下，经过病人同意，做了后穹隆穿刺。穿刺结果：抽到3ml血液，血太少了点，还是不能说明问题，是穿刺损伤？还是真的有腹腔内出血，诊断到底是什么？肩痛、癔症、月经异常还是腹腔内出血？脑海一片紊乱,考虑到有腹腔内出血可能，为了防止意外，为了病人的安全，还是把病人收住入院了。
忙碌而充满挑战的一天就这样结束了，下班后一直没有找到很好的答案，做梦还在想肩痛、癔症、月经异常还是腹腔内出血？这就是每个做医师的所必须忍受苦！
第二天一大早，顾不得洗脸，一起床就打电话到医院妇产科护士站，询问了病人的情况，值班护士说这病人昨晚一直很好，生命体征平稳；想想病人应该不会有大问题了，匆匆吃完了早饭就安心去上班了。但到上午九点许，病人的病情出现了急剧恶化，感到头晕胸闷气促，脸色苍白，血压下降，腹腔有移动性浊音，腹腔穿刺有大量出血，紧急手术，原来是宫外孕惹的祸,到这里才顿悟，才想起来以前在外文书上看到过，宫外孕破裂出血可引起两肩部疼痛，特点是平卧后加重，庆幸自己，庆幸自己的良好习惯----女性的病人必须询问月经史，一种说不出的愉快稍稍修复了近一天煎熬痛苦的心灵，这是一种只有当医师才能体会到的特殊的美，从医之美就不在身边吗？！
这个暗藏玄机的肩部痛疼的案例给我们带来了什么？再遇到肩部疼痛时，你还会想到是宫怀孕吗？你会去问病人的月经吗？你会请妇产科会诊吗？不要看小小的肩痛，有时也是很可怕的。
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