我县城镇职工基本医疗保险工作开展的基本情况（一）人员机构情况

   全国范围内的基本医疗保险统筹起步于1998年，昭通其它各县基本医疗保险2002年启动。我县基本医疗保险工作，从2002年开始酝酿，但由于受财政状况的影响，一直到2004年7月才开始启动，2004年7月至2005年1月底，基本上是解决以前公费医疗阶段的遗留问题，2005年2月1日正式开展基本医疗保险业务。刚启动时，医保中心为副科级单位，只有4名工作人员， 2005年改为编制10人的正科级单位，由县人事和劳动社会保障局一名副局长兼任医保中心主任，工作人员增加至8人。
　　（二）参加基本医疗保险统筹对象情况
基本医疗保险以前的提法是“城镇职工基本医疗保险”，但根据国家医保全面覆盖的要求，基本医疗保险的范围和对象逐步从财政供给人员、国有企业职工向集体企业职工、广大个体工商业者、城镇居民并最终向农村推进和扩大，故医疗保险的概念和范围与刚启动时发生了根本性的变化，但就镇雄目前的情况来看，基本医疗保险还仅局限于财政供给人员和国有企业职工，概念发生了变化但运作模式仍是城镇职工医疗保险的运作模式。截止2006年9月31日，全县应参与医保统筹的财政供给人员、上划单位或国有企业职工总数为18993人，实际参与统筹的人数为17851人，参保比例为94.29%，其中财政供给人员16520人，参保比例为100%；上划单位和国有企业职工2473人，参保人数仅为1331人，参保比例为56.8%。
（三）医疗保险金统筹情况
医保金按职工自筹2%（退休人员由单位代缴），县财政或职工所在单位按当年统发工资总数的3%进行统筹配套。财政或单位配套的3%中40岁以下在职人员按0.8%、40岁至60岁按1.2%、退休人员按1.6%转到职工个人医保帐户加上职工自筹的2%用于平时常规看病抓药，财政统筹中其它部分注入基本医疗统筹基金专户，用于职工住院费用报销。2005年职工基本医疗保险金统筹合计为1738万元，其中：县财政统筹配套796万元，县财政供给人员自筹321万元，上划单位和国有企业统筹107万元，上划单位和国有企业职工自筹42万元，财政欠配471万元。
（四）2005年医保工作运行情况
基金收入1267万元(不含财政应配未配471万元)，支出730万元(其中统筹金支出472万元，个人帐户支出208万元，离休干部医疗费支出30万元，伤残军人医疗费支出20万元)。2005年具体运行情况是：医保基金使用总数722万元，含2003年住院费112万元(359人)、2004年住院费134万元(359人)，住院报销费用472万元，个人零星看病费用38万元，个人零星购药212万元。2005年住院人数为477人，发生医疗费465万元，基金支付226万元，占总费用的48.6%，个人负担239万元，占总费用的51.4%。基金滚动结余1016万元（含财政欠配的471万元)。2006年1月至9月发生住院医疗费282万元，住院535人次，统筹基金支出152万元，占总费用的54.14%，个人自己承担的比例为45.86%，与2005年相比，基金支付比例提高了近6个百分点，个人承担比例则相应降低了6个百分点。
　 （五）医保定点医疗单位设置情况
截止2006年9月31日，我县医疗保险县内、外定点医疗机构共33家，其中本县县城4家(含一家私立医院)；云南省省级医院11家，地级医院3 家；毕节地区地级医院2家；四川省省级医院1家；本县乡镇卫生院12家(指已安装医保微机的12个乡镇卫生院，现只有3家基本正常运行)。
 　 回顾我县近两年来的医保工作，取得了一定成绩和经验，主要表现在以下几个方面：
　　一是县委、县政府高度重视，切实加强对医保工作的领导。落实专门分管领导，定期不定期对医保工作进行专题研究和督促指导，确保医保工作的正常开展。在财力保工资都比较困难的情况下，拨付资金250万元，解决职工住院的历史欠帐，为医保工作的全面启动奠定了基础。随着财政状况的逐渐好转，针对职工普遍反映的报销比例偏低的问题，将财政配套部分由3%调整为5%，财政统筹配套入个人帐户的基金比例也分别由0.8%、1.2%、1.6%上调为1.2%、1.6%、2%，每个年龄段平均提高0.4%。目前县委县政府将调整有关医保实施细则，适度提高报销比例，对有效地降低职工个人负担将起到积极的缓冲作用。
    二是县医保中心工作力量得到切实的调整和充实。医保工作是一项业务性强、程序复杂的工作，为了医保工作正常开展，从县直各部门和各乡镇抽调业务骨干，组建了强有力的医保工作队伍，并有针对性地加强对工作人员的业务培训和学习，县医保中心机构设置也从副科变为正科，人员从4人增至8人，基本保证了医保工作的正常开展。
　　三是制度进一步建立和完善，工作程序进一步规范。我县医保工作起步较晚，很多工作在不断摸索中前进。近两年来，县医保中心以加强制度建设为切入点，不断理清工作思路、理顺医保工作程序和规范医保工作行为，确保了整个医保工作的健康有序进行。
　　四是医保布点逐步向纵深推进，参保对象看病就医更加方便、快捷。针对县城规模逐步扩大的实际，在县城城区各主要街道增设了医保定点药店；为了方便广大乡镇参保人员看病就医，现在已经与十二个乡镇卫生院签定了医保服务协议，有三家已经运行，同时积极探索社区医保工作，在扩大职工参保面的同时，拓展服务网点，今年还初步实现了与省市部分定点医疗机构联网结算，对推进医保工作的整体联动、方便快捷方面起到了积极的促进作用。
　　五是简化相关审批程序，方便职工住院报销。城区定点医院均设立了医保服务窗口，很多工作由定点医院向医保中心对接，只要用医保证卡进行登记，职工住院报销问题在定点医院就能解决。
　　六是多措并举，切实减轻职工就医个人承担费用。职工个人承担费用太高，是现行医保制度的热点和难点问题。为了切实解决这个问题，一方面县委县政府在财力紧张的情况下，下决心增加财政配套比例，并适度提高报销比例，同时积极推进大病补充医疗保险、职工医疗互助等工作，认真贯彻“无病我帮人，有病人帮我”的工作方针，拓展了医保工作空间，有效地减轻了职工在医疗过程中的个人负担。
    七是加大“两定”机构的管理，有效控制医保基金的流失。两年来医保中心围绕自身的工作职能积极探索事前监督与事中监督的有效办法。到目前为止，已向定点机构提出整改意见40多条，限期整改意见5条。对定点零售药店，实行不定期现场检查，主要查是否有欺骗参保职工的行为以及是否存在以药换药、以药换物、以目录药换非目录药以及以卡刷钱的违规行为。通过以上措施，有效防止了医保中的不规范行为，极大地遏制了医疗费的不合理支出。
    八是医疗费用报销周期进一步缩短。现在的报销周期是半年，而公费医疗时，通常是一年甚至几年。如果在县内住院，出院结帐时便可以报销，即使是在县外住院，只要及时完善相关手续，在短时期内也可报销，对报帐的及时程度，普遍参保对象表示满意。