给大家分享最新看诊的一个案例:
最新案例
基本情况:
丁某,男,26岁,未婚,169cm,61kg;
怕冷,怕空调,之前胃十二指肠溃疡。
主诉:
胃反酸、灼热、胃胀、胃痛,慢性咽炎;易焦虑
从这个基本情况看,怕冷怕空调
——可能阳虚。
但是这只是侦探行动刚开始,不能凭患者一句话,还需要结合舌苔,以及深入问诊,为什么呢?
经常看到一些来就诊的患者,大冬天的穿着丝袜,然后说:医生,我很怕冷,我是不是阳虚得厉害?能不能帮我解决怕冷的问题?
有一次,一个患者来解决痛经问题,患者主诉是严重痛经,每次来都需要吃止痛药那种,结果一看,大冬天的,穿双漏半截的毛拖鞋,短裙配丝袜就来了。
医生很惊讶,“你怎么穿这么少?”
患者回复:“因为住得近,今天起得晚,怕耽误看诊时间,所以就这样过来了”。
客观来看,这个患者的严重痛经,肯定是宫寒,但是为啥宫寒如此严重,绝对跟她平时的生活习惯有很大关系。
短短的几分钟交流,和一个简单的穿着,其实已经暴露了另一个世界。
不改变生活习惯,这个病就一直断不了根。
所以,不是每个人的怕冷,都是阳虚;除了这种要风度不要温度的情况之外,
气郁一样会怕冷。
气郁,阳气无法输送到身体的末端,因此也会怕冷,但是这种患者,虽然怕冷,一般不容易感冒。
治疗气郁型的怕冷,四逆散加减化裁可能会起到意想不到的效果。
所以,临床中经常会问:
你怕冷,是否隔三差五的感冒生病呢?
怕冷,结合经常生病,那一定是妥妥的阳虚了。
我们再来看今天的主角丁某的主要症状:
主要症状
1、胃酸反流,打嗝,胃胀,胃灼热;以前饮食不规律;幽门螺旋杆菌几年,服抗生素反反复复,第一次有效,后反复杀不光。饭量可,胃口可。
2、工作压力有点大,咽喉总有异物感,慢性咽炎好几年;口不干不苦;汗可;眠可;二便可;
1. 打嗝、胃胀
——说明胃气不降
2. 反酸、胃灼热
——胃不降、局部有热
3. 饭量还行,胃口可
——说明脾的功能尚可
4. 工作压力有点大、咽喉有异物感
——这种情况,多半是压力大,情绪易焦虑,中医认为的梅核气
脾气要升,胃气要降
胃不降则容易呃逆,打嗝,胃胀;
消化食物的胃酸,如果上逆,灼烧食管,则食管炎,灼烧胃粘膜,则胃灼热;
胃不降,堆积在胃里的食物,必然久而发酵,食物发酵以及多余的胃酸都会腐蚀胃粘膜,引起炎症或者溃疡;
这个患者打嗝,胃胀说明胃气不降;有灼热感,说明胃局部有热;
· 梅核气 ·
“ 关于梅核气,张仲景描绘为:咽中如有炙肉,咽不下去吐不出来。
就是说咽中有很薄很薄的肉片,紧紧贴在咽部,很难咽下,也很难吐出来,这种病叫做梅核气。
梅核气,实际是 气郁痰阻。
这种人平素痰多,喉咙里经常有异物感,想咳咳不出来,想咽咽不下去,总觉得咽喉有异物感,甚至以为咽喉长了肿瘤,但其实啥也没有。
这种难受症状在生气后加重,心情好了咽喉也跟着舒服一些,这个病用方子半夏厚朴汤 最好。
我们来看看这个主诉为胃胀、反酸、灼热,慢性咽炎为主的舌头的庐山真面目:
舌苔上看,舌苔黄腻,胃区出现瘀暗,舌乳头融合。
舌苔黄腻提示脾胃湿热,结合自诉的幽门螺旋杆菌感染,胃-食管反流,反酸烧心,提示 湿热上泛。
再看舌质瘀暗,舌乳头融合,提示 病久郁而化热。
胃肠湿热的,胃气上逆,那我们就清热祛湿,和胃降逆。
处方以 清热化湿化痰,和胃降逆 为主。
处方
以菖阳泻心汤+旋覆代赭汤
菖阳泻心汤加减
石菖蒲10(后下) 苏叶10 厚朴15
陈皮10 茯苓15 竹茹10 姜半夏15
黄芩10 炒黄连5
旋覆代赭汤加减
旋复花10 代赭石15 炙甘草10 姜半夏15
其他药:
延胡索10——行气止痛
郁金10、炒酸枣仁15(打)——针对肝郁、睡眠
胆南星10 浙贝母10——增强化热痰的能力
五味子5——酸收
菖阳泻心汤(昌阳泻心汤),出自清代名医王孟英《霍乱论》,它是从半夏泻心汤加减化裁而来,我们先来看半夏泻心汤:
半
夏
泻
心
汤
半夏泻心汤,针对的是中气虚弱,寒热错杂,升降失常而致肠胃不和的常用方;
什么意思呢?
意思是:针对的是脾气虚,胃中有寒有热,脾胃的升降功能失职的情况的常用方。
胃以降为和,胃气上逆,则容易出现:打嗝、呕吐、反酸、胆汁反流等症状;
如果胃气不降,胆气、肺气都不降,心火也不降;
很多上热下寒的情况,问题就是出在中焦;
药味配伍
半夏
——苦辛温燥,苦能降,辛能开,温可以散,燥能排湿;
所以半夏是化痰,除痞的好药。
黄芩与黄连(苦降,苦能泻热)
黄芩
——苦寒,降胃气,肺气、胆气,
很多胆汁反流的人必须要用黄芩来降胆气;
黄连
——苦寒,可以直接降胃气;是四大苦药的代表
(四大苦药分别是:黄柏、黄连、龙胆草、苦参。其中最苦的药还不是黄连,是龙胆草。)
脾得温则升,辛温、芳香的药可以让脾气往上升
干姜
——辛热,温脾散寒;
人参、大枣、甘草
——扶正气;补脾气,健脾;
半夏泻心汤用药物的升降图来简单表述如下:
再来看菖阳泻心汤(昌阳泻心汤)
昌
阳
泻
心
汤
菖阳泻心汤,一共9味药:
石菖蒲、苏叶,制厚朴,制半夏,酒黄芩、炒黄连,鲜竹茹、枇杷叶,芦根;
功效:
蠲痰泄热,和胃除痞;
(解释成大白话就是,化热痰,除胃胀)
药味配伍
菖阳泻心汤,在半夏泻心汤的基础上,去了扶正的人参、甘草、大枣;
也去了温脾散寒的干姜;换成了没那么辛温,而芳香醒脾,祛湿化浊的石菖蒲;
单独一个是石菖蒲升清化浊的力量不够,再加苏叶,化胃浊,畅气机,升清阳;
用厚朴来降胃气,胃气降,则恶心、胃胀、打嗝、呃逆症状除。
新增:
竹茹、枇杷叶
——微寒,可以协助清胃热而止呕逆上气,清热痰。
芦根
——甘寒,针对浊热伤津而用
可见,昌阳泻心汤相比半夏泻心汤,化热痰的力量更强。
因为湿浊热痰等邪气重,不宜立马进补,所以把扶正的人参甘草大枣也去了。
新增了清热痰的竹茹和枇杷叶,因担心热伤津液,加了清热同时生津的芦根。
自编方歌:
菖阳泻心菖苏朴,芩连枇杷夏竹芦
和胃降逆又除痞,蠲(juan)痰泄热此方足。
回过头来看丁某的症状:
打嗝,胃胀、胃痛——说明胃气不降;
反酸、胃灼热——胃不降,胃局部有热;
饭量还行,胃口可——说明脾的功能尚可;
工作压力有点大,咽喉有异物感——这种情况,多半是压力大,情绪易焦虑,中医认为的梅核气。
胃气不降,有痞有痰有热,菖阳泻心汤正合适,因担心降逆功效不足,再引进一个旋覆代赭汤;
处方:方以菖阳泻心汤+旋覆代赭汤
菖阳泻心汤加减——针对胃痞、灼热、痰浊
石菖蒲10(后下)苏叶10——芳香化湿化浊
陈皮10茯苓15竹茹10——化痰
姜半夏15——降逆、化痰
黄芩10炒黄连5——清热
厚朴15——降逆
旋覆代赭汤加减——加强胃气的降逆
旋复花10代赭石15炙甘草10——降逆
旋复花是一味很独特的药,所有的花类药几乎都是往上走的,药性走表走头面部,唯独旋复花药性往下走;
它不是像大石头一样直直地下降,它像落叶一样,螺旋式下降,慢慢悠悠的下降,软着陆。
旋复花始终是花,花是比较轻薄的,降逆的力度稍差点,这个时候代赭石就来帮忙了。
代赭石是矿石类药,质地很重,质地很重所以药性往下走,可以重镇降逆。矿物质药都有些寒凉,旋复代赭汤里面,一般用到10克左右;
把胃气降下来,反酸、反流、打嗝、呃逆就没有了;
其他药:
延胡索10——行气止痛
郁金10、炒酸枣仁15(打)——针对肝郁、睡眠
胆南星10浙贝母10——增强化热痰的能力
五味子5——酸味收敛,可协助降逆;
复诊:
服药后胃酸好转,咽部异物感也有明显好转
观察舌苔,黄腻苔明显减少,胃区瘀暗明显消失
延伸
阅读
石菖蒲,涤痰化浊,辛香而不燥;
中医说芳香可以醒脾,芳香可以化湿,芳香可以去浊,芳香可以开窍,可以醒神,石菖蒲的可以走中焦,走脾胃,能够把脾胃的热痰化掉,叫醒脾胃,让脾胃运化起来。
为什么芳香可以通窍呢,大家应该有这种经验,当坐车、或者上课昏沉沉的,闻到一点做饭的香味,或者窗外飘来的花香,或者闻到一点风油精的气味,人立马清醒过来。
可能古人在研究药物的时候,就是从这种小事上得到启发的吧!
因为石菖蒲的芳香可以通窍,化热痰,所以在神志疾病上,我们也经常会用到它,比如治疗癫痫,失眠,晕厥,健忘、耳鸣、耳聋,烦闷等,经常会用到;
在化痰化湿却不生燥,所以临床上,经常用石菖蒲取代苍术,防止燥湿而上阴;
单独一味石菖蒲芳香化湿还不够,紫苏来帮忙;
用过紫苏的朋友就知道,紫苏也有一股独特的芳香,而且香味还比较浓,芳香可以走上,芳香可以达表;
所以,经常用紫苏来解表,风寒、暑湿感冒中,就经常用到紫苏。
著名的参苏饮,参苏饮、紫苏就是一味主药!
大家知道桂枝是走血分的,麻黄走气分,大家看下紫苏,这叶子一红一绿,所以既能够走血分又能够走气分。
单独的一味紫苏,达到了桂枝和麻黄的双重效果,而且作用温和不俊猛,所以,在外感病中,紫苏是一味难得的好药!
紫苏如果运用及时,能够把感冒扼杀在萌芽状态之中;
除了外感病,紫苏在治疗脾胃病上,独特的芳香,可以化湿,可以止呕,所以经常在脾胃病的方子中用到,很有名的处方藿香正气散里面就有紫苏,作用和在这个方差不多;
临床中经常用紫苏治疗孕妇的呕吐,止呕安胎;
厚朴 是苦温的,有一股下行的力量,能够把胃肠的邪气一股脑往下面推,通过大便的形式排出去,所以张仲景最善于用它来治疗便秘。
在这里,可以除胃胀,也就是除胃痞,使得胃气能降;调畅脏腑本身的气机。
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