第五期的案例是由上海市第六人民医院东院提供并整理。
上海市第六人民医院东院心内科 主任医师 心功能室 执行主任 王兴德
案例一
（一）临床及相关资料
患者，女，37岁，因反复、心悸、胸闷、头晕一年余在外地行Holter检查提示窦性停搏，5月余前在当地植入美敦力DDDR起搏器，低限频率60bpm，上限频率130bpm，PAV 150ms，SAV 120ms。近1月余来又感心悸、胸闷，遂到我院进一步诊治。在门诊常规心电图检查见图1，胸片检查见图2，Holter检查片段见图3-图5（为连续片段）。患者的心电图诊断及鉴别诊断？
图1 常规心电图
图2 患者的胸片
图3--图5 为患者的连续动态心电图片段
（二）讨论
华山医院宝山分院 谢修文
图1考虑双腔起搏器呈AAⅠ工作模式，或者是房室顺序起搏，心室假性融合波，看不太清，以前者可能性大。图3到5，考虑双腔起搏器呈DDD工作方式，室性融合波，可见心室阈值管理功能（VCM）运作，因为有3+1现象。该患者心房起搏波在下壁导联Ⅱ、IIⅠ、aⅴF导联倒置，是起搏电极脱落、移位？如果脱落移位一般会出现间歇性起搏、感知不良吧？特意安装在这个位置？还需王老师揭晓答案。该患者的鉴别诊断：图I因为P波在下壁示倒置，加之起搏信号小，要注意与房性逸搏心律相鉴别。图3--5，VCM功能运作要与室性早搏四联律伴心室安全起搏（110现象）相鉴别。
新华医院崇明分院 陈健
图1为AAI起搏方式，但下壁导联起搏的P波倒置，如果是心房电极脱位，那么一般会伴随心房感知或起搏不良，所以我觉得可能是特殊部位的心房起搏。图3--5是典型的美敦力VCM功能运作过程，呈3+1形式。因支持周期是AP～VP方式（心室为融合波），所以测试脉冲发放心搏的AV间期会缩短125ms（默认设置），又因程控PAV为150ms，所以测试心搏的AV只有25ms，接近重合（貌似只有一个脉冲，而实为2个，即AP,VP）。而且美敦力还有一个特点就是不管初始脉冲是否夺获，备用脉冲都会在110ms后发放。所以在初始脉冲夺获心室产生宽大畸形QRS波后110ms再发一个备用脉冲的形式和舒张晚期室早所致VSP很相似，需要加以鉴别。图5最后一次心搏，初始脉冲失夺获，备用脉冲发放时，下传的QRS也出现，再次形成室性融合波。
天山医院 徐凌云
图1为DDDR起搏器呈AAI方式起搏，起搏器功能未见明显异常。图3、4、5为DDDR起搏器呈DDD方式起搏，VCM运作（V-Vp-V序列，美敦力3+1心室自动阈值检测）起搏器功能未见明显异常。
（三）总结
上海市第六人民医院东院 王兴德
图1 示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联P’负向，P’R间期150ms, HR 66bpm，结合胸片及程控检查诊断为低位右房间隔起搏心电图，DDDR起搏器呈AAI起搏，起搏器感知、起搏功能正常。
近年来研究发现，右心耳起搏并不是最理想的心房起搏部位，房间隔起搏可减少阵发性房颤的发作次数，使房颤发作的间隔时间延长。另外，低位房间隔起搏时P波宽度明显比起搏右心耳窄，较右心耳起搏缩短房室传导时间，减少左房电-机械延搁，使左侧房室AV间期较右心耳起搏时间延长，有利于左房对左室的充盈，为一种相对生理性的起搏方式。这个起搏部位与常规右心房起搏的心电图稍有差别，我们应有所了解。
图3-图5为起搏器的特殊功能—心室自动夺获管理（VCM）的心电图表现（见下图示）。
本例起搏器下限频率60bpm，PAV／SAV 150／120ms，以心房起搏60bpm为支持周期，图3-5动态心电图出现AV间期三长一短，AA间期三短一长的规律，前三个AV间期150ms，AA间期1000ms，R4及R8处各有三个起搏脉冲，第一个为心房起搏脉冲，后两个分别为测试脉冲和心室备用脉冲，心房脉冲与测试脉冲相距太近，仅25ms(150ms-125ms)，其AA间期较前延长125ms，为1125ms，后两个脉冲相隔110ms。此为Medtronic起搏器阈值自动管理特征性的表现，而无论测试脉冲是否夺获心室，在测试脉冲后110 ms处起搏器会发放备用脉冲，而ST Jude起搏器自动测心室阈值时只有在测试脉冲未夺获心室时才发放备用脉冲，要注意二者的不同。
另外，此例还要注意与心室安全起搏和心房电极导线脱位鉴别。VSP为心电信号落在交叉感知窗内被心室电极感知后在心房脉冲发放后100～120ms处触发心室脉冲的释放，它仅跟随在心房起搏脉冲之后，因心房起搏脉冲的发放才会启动心室通道的交叉感知窗，而只有交叉感知窗内的信号才会触发心室安全起搏。而本例R4为上↖为心房脉冲后25ms的测试脉冲引起的心室起搏的备用脉冲，心房脉冲距备用脉冲为135ms。心房电极导线脱位可出现间歇性心房感知不良、起搏功能障碍及反复心室安全起搏等，其鉴别可参见宿燕岗教授的《心脏起搏病例解析》一书82页及我们发表于《中国心脏起搏与心电生理杂志》2016年第2期173页的个案报道。
案例二
（一）临床及相关资料
患者，女，74岁，植入Medtronic单腔ICD术后5天。患者起搏器起搏频率50bpm，图6-图8为Holter检查不连续记录片段。患者起搏器功能有无异常？
图6
图7
图8
（二）讨论
华山医院宝山分院 谢修文
该患者是装了带有心衰预警（Optivol）功能的ⅠCD，起搏器功能末见异常。测试在每日中午至下午5时进行，测试每20 min进行1次，每次在4次心搏中进行4次阻抗值测定，全天共采样64次，并计算出平均值作为实测值。该患者中午12:01开始测试，然后每隔20分钟测试一次，每次4个心搏，符合Optivol功能的ICD。为什么会选择中午到下午这段时间测试呢，因为这一时段胸内阻抗与肺血及心功能关系的相关性最佳。
新华医院崇明分院 陈健
案例二是植入了带心衰预警功能（optivol技术）的ICD，在定时进行经胸阻抗检测，测试脉冲落在自身R波上，其规律非常典型，正如华山医院谢修文医生所述。该功能可在心衰临床症状出现之前半个月左右向临床作出预警（自动蜂鸣）。王主任提出要和心室感知不良鉴别，其实两者还是明显不同的：心室感知不良时，障碍那次心室脉冲和其前那次感知的心室事件或起搏心室事件之间的距离是固定的，即基础起搏间期。而本例的4次脉冲均跟随自身R波走，没有固定的脉冲频率，可以之鉴别。
天山医院 徐凌云
案例二 ICD植入后开启了心衰预警技术（Optivol)图中示假性室性融合波，此脉冲由QRS触发，多发生在午后20分钟出现一次。
（三）总结
上海市第六人民医院东院 王兴德
案例二动态心电图表现为提前出现的连续4个心室脉冲均叠加在自身下传的QRS波上形成伪室性融合波,类似于VVT起搏，每隔20 分钟出现一次，考虑为美敦力起搏器Optivol功能在运行。Optivol技术可以通过右心室电极发放测试脉冲来测试电极与植入装置金属外壳(脉冲接收器)之间的阻抗，以连续测定胸内阻抗。
患者植入的是美敦力公司的一款ICD，该ICD具有Optivol技术，连续监测胸内阻抗，以实现慢性心衰恶化预警。Optivol技术运行的标准模式为测试时间从每日12：00持续到17：00，测试时间持续5 h，测试每20 min进行1次，每次连续在4次心搏中各发放1次测试脉冲，进行4次阻抗值的测定，全天采样64次，再计算出平均值作为实测值。
本例要与感知功能异常相鉴别。本例起搏信号的出现有一定的时间规律，每隔20分钟出现一次，连续4个脉冲，频率与当时的节律一致，与起搏间期无关。
另外，近年来随着技术的改进，Optivol技术也可以在夜间监测，每隔30 min测量1次经胸阻抗，起搏器会每隔30 min自动缩短AV或PV间期，提前发放V脉冲，这样也会造成起搏心电图的复杂化。可参考李则林老师等发表在《中华心律失常学杂志》2016第3期《诡异的心室提前脉冲》一文。
现在各种起搏器特殊功能不断出现，各自都有其独特的工作规律，我们只有了解这些规律，在分析起搏心电图时才不会走弯路。
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