浅析四逆汤类方治疗心力衰竭的特点

张智琳 洪永敦

广州中医药大学第一附属医院,

心力衰竭 (以下简称心衰) 是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征, 是指心肌收缩和(或)舒张功能下降使心排血量不能满足机体代谢的需要, 器官组织血液灌注不足, 同时出现肺循环和(或)体循环淤血的表现。

《伤寒论》虽无“心衰” 的病名, 但其中的一些方证与心衰的某些病程阶段相似, 后世也大运用经方作治疗心衰的实验研究和临床观察, 特别以四逆汤类方 (四逆汤、四逆加人参汤、真武汤、通脉四逆汤等等)的报道较多, 疗效较显著。

笔者发此类经方治疗心衰具有三大特点, 兹归纳分述如下。

治从心肾

中医学认为, 心属火, 为阳中之阳脏;肾为水火之宅, 内藏真阴真阳。心火下交于肾, 使肾水不寒;肾水上济于心, 使心火不亢。肾中真阳上升可温养心火,心火下降制约肾火泛滥而助真阳。一旦心阳虚衰不能制约肾水, 肾水泛滥可致肾阳虚;或肾阳虚, 心阳失其温助, 亦致心肾阳虚, 水火逆乱, 甚至心肾亡阳出现喘咳、 胸闷、心悸奔豚、小便不利、水肿、腹痛吐利、 肢体沉重疼痛, 重者见四肢厥冷、冷汗淋漓等。正如 《伤寒论》少阴病的提纲证所言“少阴之为病, 脉微细, 但欲寐也” 少阴病全身衰竭,可出现脉搏变弱变细, 精神萎靡等临床表现。

从脉证分析其病机主要是心肾阳衰, 阴寒内盛, 即仲景所言“亡阳也”。熊曼琪等[1]从病变机理、症状特征、临床疗效和现代实验研究等四个方面把少阴病与心衰作相关性比较, 认为有足够的证据证明两者具有明显的相关性, 心衰的某些阶段是可以运用少阴病篇中的某些理法方药进行辨证论治的。因此,治疗主要从少阴(心肾) 入手, 重在温壮心肾阳气, 即“急之”, 四逆汤类方正是根据这样的病机而创立的。

四逆汤类方的代表方是四逆汤。方中附子大辛大热, 上助心阳以通脉, 下肾阳而破阴, 为“回阳救逆第一品药”;干姜温中散寒, 回阳通脉 ,与附子相配一走一守, 气味雄厚, 扶肾阳而破阴;炙甘草性温而补, 补脾胃而调诸药, 且可缓附燥烈辛散之性, 使其破阴复阳而无暴散之虞。三药功专效宏, 可速达回阳效。正如 《医宗金鉴》云:“肾阳鼓, 寒阴消, 则阳气外达而脉自升, 手足自温矣。”

现代药理学研究表明, 附子可以增强心肌收缩力, 增加心排出量以及升高心衰动物的血压[2],所含的去甲乌药碱具扩张冠状动脉和增加心肌营养性血流量作用[3], 并可改变实验大鼠的下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴的抑制状态[4];干姜也有强心、保护心肌细胞的作用[5];甘草则有肾上腺皮质激素样作用[ 6]。

四逆合方对心源性休克有明显升压作用, 同时能减慢窦性心率, 避免单味附子所产生的异位心律失常, 并可明显增大心肌收缩幅度, 通过改善心肌供氧, 增加心营养血流, 改善心肌能量代谢及抗自由基等途径保护心肌。另外, 能显著降低上腺中维生素 C的含量, 增加血浆皮质醇含量, 以及迅速产生利尿效应[7]。这作用与现代医学强心、扩血管、利尿的心衰治疗原则是不谋而合的。因此仲景心肾为中心, 运用四逆汤类方治疗心衰亡阳证是十分正确的。

双向调节

双向调节是指施以药物后, 使机体由两种相对应的病理状态向中间靠拢, 又或者纠正药过程中出现的向相对应的病理状态转化所带来的副作用 ,使机体趋于平衡, 恢复正常。心衰过程中所发生的代偿机制, 如心率加快、心脏扩张、心肌肥大等,一方面满足机体需要, 尽量维持生理功能, 另一方面又“透支”心脏的潜能,加重了心脏的衰竭。此外, 现代医学在治疗心衰时, 也会遇到这类矛盾。例如, 应用血管扩张剂时, 常会导致血压骤降, 以及应用β受体阻滞剂不当而引起血压、心动过缓、传导阻滞, 诱发或加重心力衰竭等一系列副作用。此时, 中医药双向调节的优点就突显出来了。

大部分的四逆汤类方中都有甘草, 李东垣云:“甘草气薄味厚, 可升可降, 阴阳也 ”, 说明了其对阴阳的调节作用。当心脏出现“前向性衰竭”时, 由于肾腺缺血, 皮质激素分泌不足, 钠水潴留受到限制, 此时补充皮质激素有利于维持压,保证生命器官的血液供应, 增加循环血量, 改善循环功能。当心脏出现“后向性衰竭” 时, 肾素-血管紧张素-醛固酮系统 (RAAS)激活, 醛固酮分泌增多,水钠潴留使血容量增加, 成了治疗心衰的严重障碍。而甘草具有双向调节RAAS的作用,既有盐皮质激素样作用, 甘草次酸对血管紧张素Ⅱ受体又有较好的合作用[8]。因而上述两种不同类型的心衰, 均可酌情使用甘草。

又如附子不仅能强心扩血管, 而且当血压较低时, 不会使血压下降, 甚至适当升高。相反, 当高血压性心脏病发生心衰时, 使用附子, 在强心、扩管、利尿的同时,不会使血压升高, 甚至有所下降。通过组方配伍 , 双向调节作用更臻完善。真武汤中附子、生姜、白术、茯苓有强心、利尿、扩管等兴奋性作用, 而白芍可扩张冠脉, 减慢心率, 降低血压, 减轻心脏负荷, 利于病态心脏功能恢复,可以理解为类似β受体阻滞剂的作用[ 9]。曹兴亚[10] 用真武汤加丹参、 红花等治疗肺心病心衰30例, 与同期使用强心利尿西药50例对照观察, 发现该方对心肺肾功能均有显著改善, 对机体内环境, 如血钠、 钾、 氯, 血浆渗透压, 血糖, 尿素氮, 血液pH值均无明显改变, 且无明显副作用。对照组对心率、尿渗压的改善, 只接近显著, 远不如中药组稳定, 而呼吸、尿量、PaCO 2 未见显著改善, 较中药组差, 且治疗中易发生水、电解质紊乱, 酸碱代谢失衡, 血浆渗透压改变等。

药随证变

“观其脉证, 随证治之” 是 《伤寒论》的指导思想 , 是辨证论治的灵魂。仲景运用四逆汤类方治疗心衰症状时, 以整体衡动观和心肾相关理论作为指导,着眼于心肾及全身的失调, 而辨证、立法、处方, 既有规矩准绳, 又灵活多变。证轻药轻, 证重药重, 药随证变, 注意调节人体自身代谢和整体功能, 打破心衰的恶性循环, 从多渠道改善心脏功能。

一系列四逆汤类方证之中, 生熟附的应用随证情轻重而变化。心肾阳虚时用熟附子, 如真武汤证、 附子汤证;心阳亡时用生附子, 如四逆汤证、四逆加人参汤证、通脉四逆汤证等。药理研究发现, 生附子中消旋去甲乌药碱含量较熟附子高 ,故前者的强心作用优于后者[11], 证明了这种用药的合理性。

另外, 四逆汤加减组成一系列新的方剂以应对急症的不同病程阶段变化, “随证治之” 的特色也可见一斑。心肾阳气内衰, 阴寒内盛, 用四逆汤;若仍恶寒脉微, 用四逆加人参汤;若下后复汗, 阳气暴虚, 用干姜附子汤;若汗下阳虚者, 用茯苓四逆汤;若阴寒内盛, 格阳于外, 用通脉四逆汤;在此基础上进一层, 用通脉四逆加猪胆汁汤;若阴寒内盛, 格阳于上, 用白通汤;病情更甚, 阳亡阴竭, 阴不敛阳, 虚阳上脱, 用白通加猪胆汁汤 。虽然这些方药同用于急救回阳, 但药量、药味的变化却因病情轻重不同而呈现一定的规律性:附子皆为生用, 随着病情加重, 弃用甘缓之甘草, 附子、干姜用量增多, 并且加用人参、猪胆汁。药理研究证明, 人参能够增加心肌收缩力, 减慢心率, 增加心排出量和冠脉流量,有明显的强心和抗休克作用[12];猪胆汁与附子同煮时, 生成胆红素, 而胆红素是牛黄的重要成分, 口服牛黄有类似洋地黄的作用, 并可血管收缩, 血压上升[13]。人参和猪胆汁的这些药理作用再次证明了仲景“药证变”的科学性。

结语

综上所述, 四逆汤类方所具备的三个特点, 富含科学性和中医特色。现代也已对其中的一些方剂进行了剂型改革, 使其能发挥更彻底的作用。而对这类方药治疗心衰的机理的研究也进入微观水平,例如龙新生等[ 14]发现加味真武汤注射剂能明显降低充血性心力衰竭少阴病阳虚水停证家兔的血浆内皮素水平。仍有一些问题需要进一步研究, 如药物剂量与双向作用的关系, 证型的演变规律等等。

可以预见, 只要在坚持中医特色的前提下, 对四逆汤类方进行不断的研究和开发, 中医药治疗心衰将会有更大的发展。

参 考 文 献

1　 熊曼琪, 龙新生. 少阴病与充血性心力衰竭相关性探讨. 新中医, 1997, 29 (4):2

2　 周远鹏, 刘文化. 附子水溶部分对心血管系统的影响.中草药, 1983, 14 (6):269

3　 周远鹏, 范礼理, 张丽英. 附子药理作用的研究———去甲乌药对心血管系统的作用. 中华医学杂志, 1978, 58(11):664

4　 林有裔, 陈玉生, 韩新民. 温阳药对下丘脑 -垂体 -肾上腺皮质轴受抑大鼠模型的子宫雌激素受体的作用. 中西医结合杂志, 1985, 5 (3):175

5　 谢恬, 钱宝庆, 徐红. 干姜对心肌细胞缺糖性损伤的保护及其抗血小板聚集实验研究. 中国实验方剂学杂志,1998, 4 (6):47

6　 沈 映 君. 中 药 药 理 学. 北 京:人 民 卫 生 出 版 社,2000:888

7　 谢 鸣. 中 医 方 剂 现 代 研 究. 北 京:学 苑 出 版 社,1997:394

8　 贺师鹏. 甘草次酸与大鼠肝膜血管紧张素 Ⅱ 受体相结合. 中国药理学通报, 1998, 14 (6):519

9　 李金才. 白芍食疗的回顾与展望. 中药通报, 1987, 12(8):54

10　 曹兴亚. 活血化瘀、 温阳利水法治疗慢性肺原性心脏病心力衰竭的临床观察. 中西医结合杂志, 1984, 4(10):589

11　 模田正实 (日). 中国产附子中强心成分的分离与鉴定(简报). 中药研究通讯, 1984, 9(3):119

12　 裴印权. 人参地上部分总皂甙的强心作用研究. 北京医科大学学报, 1986, 18 (2):140

13　 杨殿兴. 谈谈 “白通加猪胆汁汤” 中加猪胆汁的意义. 四川中医, 1994, (7):4

14　 龙新生, 熊曼琪, 朱章志. 加味真武汤注射剂对充血性心力衰竭少阴病阳虚水停证兔血浆内皮素的影响. 中国中医药科技, 1998, 5 (3):136