以四逆汤为例探讨回阳救逆的用法

李杰

武汉市名老中医会诊中心主任

    四逆汤初见于《伤寒论·少阴病篇》：“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。”随着病情发展，“脉微细，但欲寐”和厥逆、下利清谷等典型少阴虚寒症状，以及“恶寒怕冷，手足不温”的阳虚症状也会伴随出现。由此可见，四逆汤的治疗机理有朝少阴阳气衰亡发展的趋势。

深析方义

“逆”字，有违逆、忤逆的意思。而“四逆”是指四肢为诸阳之本，三阴三阳经脉相连，一旦阳盛阴衰，少阴枢机不利，阳气不得达于四末，便有四肢厥逆。其“厥逆”往往表现为“屡加衣被而不得解，向火而不得愈”的蜷缩状态；《素问·生气通天论》也云：“阳气者，精则养神，柔则养筋。”故元阳受损，可有萎靡不振、昏昏欲睡的“但欲寐”状态。此外，还可见下利清谷，舌淡苔白，脉微细等。

四逆汤由炙甘草、干姜、附子组成，若加重干姜、附子剂量，便是通脉四逆汤，用来治疗阴盛格阳证，症见下利清谷、里寒外热等。四逆汤的组方理论出自《素问·至真要大论》：“寒淫于内，治以甘热，佐以苦辛，以咸泻之，以辛润之，以苦坚之。”此方不在温补，而重在温阳救逆，张景岳曾说：“天之大宝，只此一轮红日，人之大宝，只此一息真阳。”笔者认为清代医家王子接评价此方“生附子、干姜彻上彻下，开辟群阴，迎阴归舍，交接于十二经”也甚为合理。

原方中附子为生附子， 性味辛温，其功用回阳救逆，开合力量较强，古人喻作“雷公”。对于附子的应用，近贤章次公先生认为附子可强心，但凡脉缓，必用附子，甚至阴虚舌体有裂纹，亦可用附子强心，如遇年岁已高的高热患者，附子用3～5g，所谓强心亦可回阳；儿科医生徐小圃遇高热见喘者，有时也持此法。

以上附子的运用都建立在“四肢不温”的原则上，且要排除“阳盛格阴”所致的里热内结。如大承气汤证口气熏人，腹胀痛，痞满燥实兼有，或伴四肢厥冷，称为“热盛厥深”，此情况应禁用附子。

须注意，附子一般要从小量用起，可逐渐加大。熬制附子若用到10g以上，需先加蜂蜜1勺，再熬2小时，以减少毒性。附子中毒时，患者一般先有舌头发麻，然后再有头发麻、全身发麻，头晕，眼花欲呕等。

临床应用

霍乱

孟河学派黄体仁先生善用通脉四逆汤加吴茱萸、黄连等来治疗夏季常见的霍乱。但中医的“霍乱”并非病毒或细菌引起，而是指挥霍缭乱之病，主证为上吐下泻。夏季湿气繁重，人体易患阴暑而腹泻，严重者便是霍乱。现代医学认为腹泻严重，手足厥逆，眼眶塌陷，人体严重缺水，有电解质紊乱状态时，一般采取静脉营养治疗。而古代医学没有输液手段，故用通脉四逆汤加吴茱萸、黄连治疗，1剂药就能立起沉浮，覆杯而愈。

笔者一般分热证和湿寒证治疗霍乱。热证用葛根芩连汤效果较佳；湿寒证多用藿香正气汤，无论寒热均可在辨证论治的基础上加小剂量的香连丸，也可用此2种中成药搭配服用（热证用葛根芩连汤加香连丸，2:1比例使用；寒证用藿香正气丸加香连丸，4:1比例使用）。另据笔者经验，回阳救急汤加黄芪、升麻，也可固脱止重症之久泻久痢。黄体仁先生治寒证霍乱，起始附子35～40g，干姜25～30g，加上吴茱萸、黄连效果甚佳。

真心痛等急症

武汉名医 张真如先生曾治一农民，症见汗出如油，齐颈而还，四肢冰凉，皮肤湿冷，观其汗仍属绝症，故不予开药，劝其回家办理后事，结果患者回家不久就去世了。此案可谓一警醒，现代医学所称真心痛急性发作或急性心肌梗死时，患者可表现为牙痛、胃痛、背痛等。其实，患者在痛时单纯出冷汗不可怕，若疼痛伴汗一滴滴地往下漏，且年龄在40岁以上，体型偏胖，有心绞痛病史或脉三五不齐，临床应高度怀疑真心痛（ 急性心肌梗死，且伤寒大家李培生先生认为，若此时用附子四逆辈，脉象变弦，仍为佳兆。

笔者曾用参附注射液和四逆汤治愈2例危重患者。第1例是一名27岁女性，未婚，病因例假时洗冷水澡引起。虽沐浴后未见发热，但第2天整日昏昏欲睡，渐渐昏迷，遂入院治疗，恰巧接诊的是中医医生，遂用点刺十宣放血、掐人中方法，均未见效。检查心脏没有问题，证见四肢厥逆，脉微欲绝。笔者让其用参附注射液静脉滴注，再进1剂四逆汤，刚服半剂药患者就苏醒了。

第2例是一名入住ICU的76岁患者，其收缩压60mmHg，舒张压一直测不出来，持续了7小时，遂给予参附注射液快速静滴，再鼻饲口服1剂四逆汤，服半剂药后苏醒，舒张压达到60mmHg以上。

无脉证

患者，女，67岁，右手有脉，左手无脉，并非斜飞脉和反关脉，自述左手已多年无脉搏。症见手冷，夜尿3～4次，西医检查有慢性肾盂肾炎。笔者辨为肾阳虚衰，符合肾气丸证。遂予四逆汤合缩泉丸治疗，服药后小便明显改善。当时正值隆冬，因患者双手须长时间在冰水中工作，第2天手部开始出现类似雷诺氏病的现象，伴口唇青紫、腹泻等。于是予以小剂量回阳救急汤（附子6g）治疗，服药2剂后，脉象慢慢出来了，连续服15剂，脉象已清楚，无脉证从此治愈。

一般来讲，四逆汤治疗无脉证需要加猪胆汁或羊胆汁以通络活血，《重订通俗伤寒论》中的回阳救急汤则加了麦冬、麝香通经络，所以此例患者的处方或有缺憾，配伍缺少活血药。

类似方剂

回阳救急汤

费伯雄在《医方论》中记载：“若云救急，则姜附中又合六君、五味子，反令姜、附之性多所牵制，不如四逆汤，为能斩关夺门也。”这个思想笔者认为有待商榷，但凡阳虚不可能是单纯的阳虚，慢性病的虚耗一般都是阴阳俱虚。用六君生脉这个思路是对的，回阳救急汤阴阳俱补，力量不在四逆汤之下，故何廉臣称“回阳固脱，益气生脉第一方”。

回阳救急汤的特点，一是温阳救逆，与健脾胃相合，特别是慢性病用了大量的抗生素和激素之后，人体出现阴阳离乱，需要固护脾胃，所以方中用六君子固护中州，温补并行；二是散中有收，药力迅猛，不致虚阳散越。其配伍比四逆汤更为完备，四逆汤证可能只在急性期使用较多，但凡慢性病已经发展到一定程度，特别是出现急症，历经多次抢救后，机体非常虚衰，此时的吐利都是菌群失调引起的，大量使用抗生素导致人体菌群失调，阳气虚衰，故用回阳救急汤效果较佳。

参附汤

出自《济生方》，现多用参附注射液静脉滴注。参附注射液对于阳气暴脱，手足逆冷，头晕，气喘或喘促，面色苍白，冷汗直流等症状都有治疗作用，当然用四逆汤回阳救逆也有效果，但四逆汤证虽有阳衰，但没有气脱，参附汤证则比四逆汤证更重，不仅有阳虚，还有阳气暴脱，应用时可以配伍龙骨、牡蛎。

曾治一白血病小女孩，发热10余天，脉数，重按无力。初断为热证，认为可用清热解毒之法。但患者不停索饮，水入口中含而不咽，神情躁烦。笔者探杯而试，触之烫手；又触其腹，表面温度较高，但久触冰凉，故断为阴盛格阳证，虚阳外越。处方以参附龙牡重剂，服药1剂后热退。但3日后，患者去世，此为阳气暴脱，回天乏术。此案的价值在于验证了用回阳救逆的思路治疗真阳不足的热证，效果甚佳。

阳气暴脱之时，有时会伴有急性失血，阳随气脱。这时有形之血不能速生，无形之气所当急固，固脱的同时一定要用益气之法。所以临床医生要善用参附汤（如红参一般可用到30g，附子也可用到30g，龙骨、牡蛎可用到50g）和参附注射液，因阳气暴脱之时多熬药不及，而参附注射液升血压的力量相当于回阳救急汤的数倍。

   综上，回阳救逆的方法对于少阴病阴寒盛、真阳虚、阳气暴脱等急性病证的治疗作用是至关重要的，临床上在辨证准确的前提下可放胆用之