从事肾内科临床工作二十余年来,笔者观察到相当多的一部分肾友,病情处于“将就”状态。
我国约有1.3亿慢性肾脏病患者(占10.8%,各国多在7%-13%之间)。如果这1.3亿肾病患者都做到精准诊断、规范治疗、临床治愈的话,小小肾科将会满足不了全国庞大肾友的需求(肾科医生只占医生队伍的约2%)。
或者说,我国肾科医生的数量这么少,一部分源于知晓率低,另一部分源于我们能“将就”。
说句在医学上“政治不正确”的话:有些肾病可以将就。
人活于世,肩负着许多责任和义务:儿子需要抚养、老人需要照料、工作也经常不好脱身、还想要再生一个孩子……人人都知道健康无价,可是亲情有价吗?责任有价吗?我们都知道熬夜伤身,但我经常看到同事服下一片药就去值夜班了。当面临抉择时,个人健康的优先级经常会稍微往后排一排。
“将就”并不都是错的,肾病也分“能将就”的,和“不能将就”的。
比如轻度蛋白尿。
正常的尿蛋白是阴性、低于0.15g——但由于强化治疗的副作用和费用等因素,这个数值并不一定要强求达到。
按照20年的随访研究数据,0.5g患者的肾衰竭发生率基本没有变化,曲线接近是平的,0.3g更保险,而高于1.0g则肾衰竭发生率陡然提升,业内最大的忍耐极限是1.0g。
经常有患者问我:“为什么你说0.5g是达标,我的医生却说是0.3g?还有说是1g的医生,到底谁是对的?”这都是不同的“将就程度”,可能我的将就程度是居中吧。
另外,糖尿病肾病比较特殊,进展风险很大,即使是轻度蛋白尿也不能将就,指南建议降至完全正常。
还有一种可以将就的肾病:单纯血尿
血尿听起来很严重,但如果没有达到肉眼血尿,而只是镜下血尿,它无法造成肾损伤、影响肾功能。于是临床治愈的标准不包括血尿,潜血剩一两个加号也能停药。
这个潜血加号,你说他该治疗吧,它又不伤害肾脏;你说它不该治疗吧,它又可能引起尿蛋白,从而存在着0.7%的尿毒症发生率。
好在只要定期复查,即使它翻起浪花时也能及时消灭。所以许多医生将就一下,只建议定期复查。
指南并没有要求一定要完全铲除轻度蛋白尿和潜血。这也就意味着,肾科的医患在保证底线的情况下,有一定的“将就自由度”。
双肾有200万个肾单位,损伤一半时,肌酐是正常的;损伤60%时,肾脏开始加班、努力保持肌酐正常;损伤70%时,肌酐才会升高。
但由于肌酐的基础水平与参考范围的高限有一段距离,肌酐升高不一定是超标,所以肾科医生一般是说“肌酐明显升高”。
当肌酐超标时,肾脏已经损伤70%以上了——这直接突破了底线,是不能将就的。而且,肌酐值会以10%/年的速度升高,成比例升高的结果是越升越快,直至完全丧失肾功能。
丧失肾脏,不会让人体死亡,但会让人痛苦地活着。
亲情、责任、义务、传宗接代等等伟大光明正确的词汇,在丧失肾功能面前都变得那么苍白无力。太多患者因丧失肾功能而家庭破碎,伟大的亲情爱情凭空蒸发;当病魔缠身、自身难保之时,又拿什么去完成所谓的责任?
“将就”是一种评估多方风险之后建立的平衡。当肌酐高打破了这种平衡时,“将就”则不复存在。
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