神内临床警句大盘点（2）

临床有时真的是如履薄冰、如临深渊，相信我，一点也没夸张。

1

注意基本功的学习

刚毕业在神内科轮转时，那时科里人少，刚入科2周就单独值班了（当时看CT只知道白色是出血，黑色是梗塞）。

一日会诊一老年病人，以头晕（非旋转性）、四肢无力、走路不稳来我院，既往有腔梗病史，头颅CT示：双侧基底节点状低密度灶，脑沟、脑裂增宽，在皮层层面上有三个类圆形低密度灶（具体位置记不清了）。

查体：四肢肌力稍弱，双侧病理征可疑阳性。于是指着片子上的类圆形低密度灶告诉家属：脑梗塞，收入院治疗。

第2天主任检诊，指出那三个类圆形低密度灶是脑萎缩的表现，那时我真是羞愧呀。从此，借了本头颅CT图谱，研究了1个月，典型影像和解剖部位才搞清楚了。

这个病例没什么特别，只是告诫那些刚毕业、特别是没在放射科学习过的年轻医师，一定要注意基本功的学习，不然要闹笑话的。

2

不可随意应付患者

一患者因头痛2月就诊，查体无阳性体征，完善头颅CT示：鼻咽部粘膜稍厚。因患者是广东人，于是去耳鼻喉科做了个活检报告示：炎症。于是诊断为神经性头痛，给予止痛药。

3月后再次就诊，此时左侧II、III、VII、VIII、IX、X颅神经不同程度受累，完善头颅MRI示：颅底可见较大占位，考虑来自鼻咽。遂入住耳鼻喉科，手术后活检示鼻咽癌！

教训：鼻咽癌患者早期病灶可能还没有侵入颅内，鼻血可能也没有，CT见鼻咽部粘膜稍厚，活检报告炎症，此时应该完善核磁检查，并再次多点活检，不能满足于一次活检结果。

3

饮水呛咳不一定是球麻痹

患者女性，40岁+，主因饮水呛咳就诊，在当地省级医院诊断为球麻痹，但球麻痹的原因不明。家属诉仅1月几乎未进食，喝啥呛啥、吃啥呛啥，就是不知道病因。

查体：神情语利，神经科查体全部正常，内科查体双肺有些细小水泡音，余无异常。当时回来就纳闷了，这咽反射、软腭反射都好，她怎么就这么呛呢？

最后请呼吸科会诊，建议进一步完善气管镜。结果示：支气管-食管瘘，竟然有两个大窟窿通着，怪不得患者这么呛！最后活检证明是支气管肺癌。

4

脑血管意外经常并发消化道症状

我科一护工的叔叔（50岁）因呕吐咖啡样物来急诊，初诊为上消化道出血，予对症治疗，早晨我接班后觉得患者有点神志恍惚，测血压偏高，一侧病理征阳性，立即完善头颅CT提示脑出血，待诊断明确，患者已耽误了十几小时。

但是，一开始诊断明确为胃肠炎或上消化道出血者早期不大可能考虑到合并脑出血。所以脑血管意外患者经常会并发消化道症状，一不小心就会误诊，此时神经系统体格检查就显得十分重要了。

5

发作性睡病易误诊为昏迷

事情已发生在几年前了，当时还在一家二甲医院，碰到一老年男性患者，其高血压史10余年，不规律服用降压药。该次就诊是因为家人发现其早晨不起床，呼之不应。

查体：血压大概是180/100mmHg，呼之不应（深昏迷？），余无异常。头颅CT示：双枕叶、基底节腔梗（当时医院无MR）。拟诊：基底动脉尖综合征，给予抗凝治疗。

第2天早上查房，患者完全清醒，体查：远近记忆力均较差，近期记忆力受损明显，计算力、智力亦受损，其他无特殊。实验室检查示血脂增高。当时少不更事，心中窃喜，以为治疗有功，还向家属自我吹嘘了一番。

几天后家属要求出院，计划次日出院，谁知次日晨患者再次呼之不应，这次急了，赶快把老主任搬来，复查头CT、EEG、脑脊液均未见明显异常（这次约4小时病人即清醒）。

最终考虑症状性发作性睡病、脑动脉硬化症，予扩血管、活血化淤、降脂及利他林10mg bid等治疗，随访约1年，未再发。

本文来自丁香园。

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