论神经科诊断思维（5）—重视常见疾病和常见症状

俗话说，河里淹死的往往是会水的。因为会水，熟悉水，所以下意识间忽视平静水面下暗藏的涡漩，一不留神就饮恨水中。

同样，当我们看到一些常见疾病和症状的时候，是不是也会放松警惕，浅尝则止，却漠视了可能存在的风险、意外，最终酿成不可挽回的事故呢？

遇到一个老年头晕患者，加上一张没有明显异常的头颅CT，是不是就可以放心予以改善循环、扩血管治疗，然而在数日后的头颅MRI上才愕然发现患者存在垂体微腺瘤？

一个吞咽呛咳、头颅CT有多发腔隙性脑梗死的患者，诊断“后循环卒中”后，因为患者逐渐出现咽喉痉挛、恐水畏声后，才明白这是一个狂犬病脑干炎症？

糖尿病患者出现一侧眼睑下垂，正好血糖控制欠佳，不由分说冠以“糖尿病性眼肌麻痹”的诊断，却忽视了患者还有瞳孔改变、眼球活动障碍，漏诊了一个海绵窦综合症病人？

诚然，在日常临床诊疗中，见到的大部分是常见疾病和症状。处理过数十、数百个类似患者后，自信满满的我们难免会出现小小的满足，滋生出定势思维。

急性卒中症状患者，头颅CT未见出血，必然是脑梗死；出现癫痫大发作的患者，毫不犹豫的予以安定静推。这些都是很常见的临床思维，且在绝大多数场合都是正确无误的。

可是不怕一万，就怕万一，偏偏就有为数不多的蛛网膜下腔出血患者，在早期头颅CT上也未见出血信号；低血糖发作的患者可以出现癫痫发作，单单以镇静、抗癫痫处理却忽略生化、血糖，造成的严重后果是患者出现不可逆转的低血糖脑病。

一张普普通通的静脉血糖化验单，连续出现几次血糖过低，是不是要考虑低血糖症，予以静推高渗糖？如果患者没有任何低血糖发作症状，手指血糖也完全正常，纠结了吧？相信哪个结果？再仔细看看患者血常规，红细胞明显升高，这才恍然大悟－真性红细胞增多症患者，血液中过度升高的红细胞，在血液离体后继续消耗葡萄糖，静脉血糖怎能不低？

绝经后老年女性出现反复痛性抽搐，低钙性抽搐诊断没有问题吧，低钙原因当然就是绝经后骨质疏松？直到患者出现癫痫发作，紧急完善头颅CT才发现基底节对称性钙化，再一查电解质低钙高磷，PTH下降，真正的病因原来是甲旁减。

老年人记忆力下降算的上是临床常见主诉了吧，再谨慎一点，头颅CT也没有发现颅内占位、出血，患者也没有高血压、糖尿病及卒中史，于是大胆考虑AD，忽视了患者、食欲欠佳，直到患者症状加重、反复低热、头痛出现了，才发现患者可能是一个不典型结脑。

临床中不确定因素实在太多了，切不论少见疾病、少见症状如何困扰医生，就连常见疾病和症状，也不是可以生硬的套用教科书或是依靠经验主义就能真正拿下的。

也许看到常见症状时，一个想当然，一个没关系，接踵而至的就是灾难性后果。而想要成为合格的神经科医师，必须胆大之时还有心细，敢于质疑、自省。

去深入了解每个疾病的发病机制、常见及少见表现，了解每张化验单及影像结果后面代表的意义，再有机的将症状、体征、结果融会贯通到患者的病史中，找出一个合情合理的解释，这样才能微笑间处理常见疾病，做到胸有成竹而无所纰漏。

本文来自丁香园。

 

长按图片，可识别二维码，一指加关注