10岁男孩患者。
主 诉:发热9天,皮疹2天。
现病史:患儿9天前无明显诱因出现发热,中、低热为主,热峰39℃,多于喝水或口服布洛芬后体温可降至正常,发热多于夜间20时左右开始出现,无皮疹,无发绀,无抽搐,伴有眼睑浮肿,感唇干,无四肢关节痛。偶有单声咳,无咳痰,无喘息、气促,偶有鼻塞,无流涕。无呕吐、腹泻。遂至当地医院门诊就诊,诊断“急性化脓性扁桃体炎”,予静脉滴注哌拉西林(7-1至7-3)治疗3天后,发热仍反复。2天前患儿开始出现皮疹,出疹顺序为:胸部、背部、颈部、面部、四肢,以躯干、面颈部为著,偶伴瘙痒,遂再次至当地医院门诊就诊,再给予哌拉西林(7-6至7-8)静脉滴注3天、口服阿奇霉素(7-8)治疗,皮疹未见消退,发热仍反复。今为求进一步治疗来我院门诊就诊,拟“发热查因:传染性单核细胞增多症?化脓性扁桃体炎?”收入我科。起病以来,患儿精神、睡眠、胃纳可,二便正常,体重无明显变化。
既往史:有“多发性软骨瘤”病史。2016-6-12至6-24因“大叶性肺炎”在广州新海医院住院治疗,病情好转后出院。否认急性传染病史,幼年曾接种卡介苗、脊灰疫苗、百白破三联疫苗,已多年未接受预防接种。否认曾患心脑血管、肾、内分泌系统等系统疾病,否认外伤手术史,否认食物及药物过敏史,否认输血史。
个人史:出生于广州医科大学第三附属医院,长期居留于生源地,无疫水接触史、未到
过疫区。无烟酒嗜好。无长期工业毒物,粉尘,放射性物质接触史。
家族史:父母健在。家族中无类似患者。
体格检查:
体温38.8℃,脉搏121次/分,呼吸24次/分,体重25.6kg。血氧饱和度98%。发育正常,营养良好。自动体位。步态稳健,对答切题,查体合作。躯干、颈部、颜面部、四肢遍布散在红色丘疹,以躯干、面颈部为著,疹间皮肤正常,未见脱屑、脓点。眼睑无浮肿,外鼻无畸形,鼻翼无扇动,鼻中隔无偏曲,嗅觉无异常,副鼻窦区无压痛。口唇红润,口腔粘膜未见异常,伸舌无偏斜、震颤,牙龈未见异常。咽部粘膜未见异常,咽充血,双侧扁桃体II度肿大,见黄白色脓苔。双侧颈部可触及数颗大小约0.5-0.8cm淋巴结,质中,边界清,无压痛,与周围组织无粘连。双侧颈静脉无怒张,双侧颈动脉搏动未见异常。气管居中,甲状腺无肿大。胸骨无压痛。双侧呼吸运动对称,肋间隙未见异常,双侧语颤对称,无胸膜摩擦感。叩诊清音,双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干、湿性罗音及胸膜摩擦音。心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm,搏动范围直径为1.5cm ,搏动正常,心前区无震颤或异常搏动,无心包摩擦感。心浊音界正常,心率121次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,无腹壁静脉显露,肝肋下3cm可触及,质中,边清,无触痛,脾肋下未触及
,肠鸣音正常。四肢肢端无硬肿,无脱屑,肌力、肌张力正常,四肢无浮肿。
辅助检查:
广州新海医院血常规:白细胞:9.81*10^9/L,中性粒细胞比率:22.2%,淋巴细胞比率:64.4%,单核细胞比率:12.8%
我院血常规:白细胞:12.55*10^9/L,中性粒细胞比率:16.6%,淋巴细胞比率:66.1%,单核细胞比率:15.1%,血红蛋白:140g/L,血小板:184*10^9/L。
入院后的诊疗过程:
第一天
血常规:白细胞:9.90*10^9/L,中性粒细胞比率:15.1%,淋巴细胞比率:77.2%,血红蛋白:129g/L,血小板:185*10^9/L;心梗鉴别六项:谷草转氨酶:120.0U/L,乳酸脱氢酶:446.8U/L;异常白细胞形态:中性粒细胞比率:10%,淋巴细胞比率:72%,异型淋巴细胞百分比:11%;大小便常规未见明显异常。
第二天
肝功:谷丙转氨酶:165.9U/L,γ-谷氨酰转肽酶:150.4U/L,血清总胆汁酸:43.5umol/L,甘油三脂:2.14mmol/L,C反应蛋白:0.90mg/dL,血沉:35mm/h,铁蛋白:446.9ng/mL。
第五天
EB病毒(EBV-DNA)定量:5.23E+03Copies/mL,EB病毒抗体:IgM:阳性,IgG::阳性,肝胆脾胰彩超提示肝胆无异常;淋巴结彩超提示:双侧颈部淋巴结肿大,考虑反应性增生。
第六天
肝功八项:谷丙转氨酶:94.9U/L,γ-谷氨酰转肽酶:112.1U/L;血脂三项:甘油三脂:2.51mmol/L,高密度脂蛋白胆固醇:0.90mmol/L;C反应蛋白:1.30mg/dL;谷草转氨酶:54.4U/L,乳酸脱氢酶:386.0U/L。肺炎支原体血清学试验(凝集法):>1:1280 (+),。
第八天
复查:肝功八项:谷丙转氨酶:55.6U/L,白蛋白:40.6g/L,γ-谷氨酰转肽酶:76.3U/L,血清总胆汁酸:6.4umol/L,EB病毒(EBV-DNA)定量:<5.0E+02Copies/mL。
诊断:
1、传染性单核细胞增多症
2、化脓性扁桃体炎
3、肺炎支原体感染
治疗经过 :
1、静脉更昔洛韦(1-8天);
2、静脉古拉定(6-8天)护肝治疗;
3、口服阿奇霉素、谷胱甘肽;
喂 xin:vzb0066
临床转归:
1、患儿9/7-19/7至我院住院治疗,9/7-15/7仍有发热,热峰下降,发热时间有所延长。身上皮疹逐渐消退。16/7起热退,身上皮疹完全消退。
2、19/7复查异常白细胞形态:中性粒细胞比率:30%,淋巴细胞比率:62%,单核细胞比率:5%,异型淋巴细胞百分比:5%;
3、出院后口服易善复护肝治疗;5/8复查谷丙转氨酶:32U/L;异常白细胞形态:中性粒细胞比率:40%,淋巴细胞比率:52%,单核细胞比率:5%,异型淋巴细胞百分比:0%;肺炎支原体血清学试验(凝集法):>1:1280 (+)。
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