作者：武中村卫生室
彭鸿杨
近年经方热，一浪盖过一浪。什么是经方？各家解说不一。恩师冯世纶教授则认为：经方不是专指哪一个方或哪几本书中所涵盖的方药，而是指的一个治病理论体系；该体系是以八纲为基础，临床先辨六经，继结合病因（若瘀血、若水饮、若宿食……）的有无，最后落实于相应的方证之上。
初学经方者，总是想走捷径，常拿书本中的抓手或方剂建议指导的六经归属来反推或强套、强释六经；学久者，常觉辨六经复杂、繁琐，直接绕过或认为两者（六经、方证）等同，或觉方剂六经归属太机械难于施展、拓展于临床而卡在瓶颈。
我在反复研读胡希恕先生相关书籍，以及在冯世纶、段治钧、陈雁黎等老师的教导与斧正下对辨六经、辨方证有了一点自己浅显的认识，即先辨六经（病位、病性1），继辨八纲（病情2），后结合病因的有无辨方证（依法适证择方）。
今以一医案示例解说于下：
【医案】张某，女，28岁，工人，患习惯性便秘近两年，曾服大黄苏打片、麻子仁丸等药而缓解，但未能根除，甚为烦恼。现在症，性情抑郁，胁肋不适，大便干结，二、三日一行，小溲黄少，苔薄白而润，脉如常。
熟悉条文或方证的同仁，一眼就能知道该予以何方；但细问六经为何，便会直述少阳，因为这一个方在方书中或大部分同仁的脑海中形成一个固定的归经--少阳。殊不知，我们常谓的辨六经，不是直接辨方证的六经，而是辨刻下脉症反应的六经；至于辨方证是依据刻下脉症反应的六经治疗法则、适证择方。
回到上面医案，我们通过脉症分析法，来看看刻下是否只有少阳一证？
【辨六经】患者刻下无恶寒、或发热并见，无肢体酸楚、或疼痛，无脉浮，无欲从表解之势，故排除表证。患者性情抑郁，胁肋不适--其脉症反应不在表（皮、肉、筋、骨），亦不在里（消化管道），则病在半表半里（胸、胁），其交争之势未见沉衰或不及，则辨为阳证，即六经为少阳。
患者习惯性便秘近两年，曾服大黄苏打片、麻子仁丸等药而缓解，但未能根除；现在症为：大便干结，二、三日一行，小溲黄少--细读可知该脉症反应集中反应于里（消化管道）；从大便干结、小溲黄少可以解读出该病位交争之势较常人反应为太过，应为阳证，即六经辨为阳明。
[按]表里已别，阴阳已判，六经已成，但于此辨证并未结束，还得细辨每一个病位或每一经的具体为证如何，即辨病情或是热、或是寒、或是虚、或是实、或二三兼之。
【析八纲】该患者半表半里阳证仅为性情抑郁，胁肋不适；没有明显的热证、实证可辨，那么该患辨为阳证是否成立呢？胡希恕先生在《辨证施治概要》一文中述道：'以是，则所谓阳证，可有或热、或实、或亦热亦实、或不热不实、或热而虚者。’该患者恰属于不热不实而机能亢甚或太过者。
里阳证在该患者的具体病情是大便干结、小溲黄少；为什么会这样？透过脉症，分析可知小溲黄少，提示里热伤津；津液亏损，肠道失布，则大便干结、二三日一行。脉如常，舌苔薄白而润；白虽主热，但苔润，可知里虽热、但未至燥结成硬，此为热而不实之象，此亦系'阳微结3’；若里已实者，则苔黄而燥，或有黑刺之象。
【辨病因】苔润，为湿。
【立八法】半表半里阳证，宜取和法。
里阳热而不实之证，不实则不可下，里热唯取其清；津虚当取其补。
综上述其法应：和而清补。仲景书中多次提及：'外证未解，不可下也……（44条）。’'外证未除，而数下之，遂协热而利……（163条）。’半表半里与里相对而言，亦为外，其证不解，不可下；且此案热而不实，尚无可下之处。
[按]辨出六经，只能立其汗、吐、下、温四法；尚若不辨或不依据每一经病情的具体寒、热、虚、实多寡，那么往往差之毫厘，而失之千里。
[再按]尚若临床只注重六经进退（质变）；而忽略脉症反应中的寒、热、虚、实多寡（量变），那么后果不堪设想。仅以此案为例，紧抓少阳阳明合病，绕过析辨寒热虚实，绕过据情立法；直接投以固化的少阳阳明合病方，若大柴胡汤、若小柴胡加芒硝汤、若小柴胡加大黄汤之类，恐患者下利不止、徒生协热之利。
【辨方证】虽前辨为少阳阳明合病，但通过析八纲、立八法可知：大柴胡汤不可用，小柴胡加芒硝汤、小柴胡加大黄汤不可取；胡希恕先生在讲解148条时明确提出：津液内竭的阳微结，汗、下均非所宜，只可与小柴胡汤通其津液，使胃气得和，大便自调。
辨病位： | 半 | 里 |
辨病性： | 阳 | 阳 |
辨病情： | 不热不实 | 热而不实 |
六经出： | 少阳 | 阳明 |
气血津变： | 津虚、湿 | |
立八法： | 和 | 清、补 |
辨方证： | 小柴胡汤 | |
【案底】书柴胡15克、黄芩6克、党参6克、法半夏10克。炙甘草6克、生姜5片、红枣4枚，3剂。水煎去滓，再煎服。患者看了方药谓：过去所服方药总不离硝黄之类，而今方中未见泻下之品。张某颇感怀疑，索药而去。事隔3月，患者来诊，说服上药2剂后便秘好转，并将原方连服十余剂，大便转常，胁肋不适已除。嘱其保持情志舒畅，常食蔬菜。随访至今，未见复发。
[按]须知不是小柴胡汤属于少阳阳明方，而是患者刻下六经为少阳阳明合病。需知小柴胡汤不是治便秘专方，而是该患者刻下脉症符合小柴胡汤。
【总结】
1.辨六经，不是直接辨方证的六经，而是辨刻下脉症反应的六经。
2.辨方证是依据刻下脉症反应的六经治疗法则、适证择方。
3.辨六经八纲的时候不能辨病因，须在落实方证的时候结合。
附：《经方精义笔录》对<伤寒论>230条的解释
“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”。 （230）
［释］ 虽不大便，但舌苔不黄而白，里实不甚可知；况胁下硬满而呕，乃柴胡汤的确证；此为少阳阳明的并病，故可与小柴胡汤。清上焦的热结，则胸胁通畅，津液得下，胃气因和，大便自调，里和气运，身当濈然汗出，诸证均解也。
［按］ 此证假若舌苔黄，则宜大柴胡汤下之，下之黄自去也。
<辨证要点>
症状：“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白胎者”--“不大便而呕”，为阳明证，此呕主要是因热伤津、大便不通，腹气上逆作呕。“胁下硬滿”，为少阳证，但比“胸胁苦滿”为重，满且硬亦或有痛。“舌上白苔”，此白苔应干而不滑腻，滑腻者为湿，此白苔主热，但热而不实，若里已实者，则苔黄而燥，或有黑刺之象。
“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”--这是服小柴胡汤后，病解所以然的自注句。小柴胡汤不是发汗剂，言“身濈然汗出而解”者，乃“上焦得通，津液得下，胃气因和”的缘故。关键是上焦因热的结滞得以清除，才使胸胁得以通畅、胃气得以恢复，胃气和则津液得以正常运行而大便自调，里和便通是“汗出而解”的条件。
辨治：本条和上条都是少阳阳明并病，阳明病均未至里实的程度。阳明病表现，上条为“发潮热”、本条为“不大便而呕”；里不实的表现，上条是“大便溏，小便自可”、本条是“舌上白苔”。少阳病表现，上条为“胸胁滿不去”、本条为“胁下硬滿”。均以小柴胡汤治之，上条言“与小柴胡汤”，本条言“可与小柴胡汤”，论中“与”“可与”者，均带有斟酌之意，本条比上条入里较深。若少阳阳明并病，阳明病兼见里实者，如舌苔黄，心下急、呕不止，心下滿痛，大便干结等，则为大柴胡汤证了。
从本条和上条更当体会，小柴胡汤者既能解热消炎，复能去滞；既去胸胁苦满，又能和胃调理胃肠功能；其用甚广。
注：
1.病位、病性；病位，即脉症反应所集中反应的部位，可在表（皮、肉、筋、骨）、或里（消化管道）、或半（胸、胁两腔）、或二三兼之；病性，即患病机体与常人抗邪趋势相比的强弱，强者、太过者为阳，弱者、不及者为阴。
2.病情；即具体的为证反应。
3.阳微结：即津液内竭，而致的阳明微结证。
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