作者:武中村卫生室
彭鸿杨
近年经方热,一浪盖过一浪。什么是经方?各家解说不一。恩师冯世纶教授则认为:经方不是专指哪一个方或哪几本书中所涵盖的方药,而是指的一个治病理论体系;该体系是以八纲为基础,临床先辨六经,继结合病因(若瘀血、若水饮、若宿食……)的有无,最后落实于相应的方证之上。
初学经方者,总是想走捷径,常拿书本中的抓手或方剂建议指导的六经归属来反推或强套、强释六经;学久者,常觉辨六经复杂、繁琐,直接绕过或认为两者(六经、方证)等同,或觉方剂六经归属太机械难于施展、拓展于临床而卡在瓶颈。
我在反复研读胡希恕先生相关书籍,以及在冯世纶、段治钧、陈雁黎等老师的教导与斧正下对辨六经、辨方证有了一点自己浅显的认识,即先辨六经(病位、病性1),继辨八纲(病情2),后结合病因的有无辨方证(依法适证择方)。
今以一医案示例解说于下:
【医案】张某,女,28岁,工人,患习惯性便秘近两年,曾服大黄苏打片、麻子仁丸等药而缓解,但未能根除,甚为烦恼。现在症,性情抑郁,胁肋不适,大便干结,二、三日一行,小溲黄少,苔薄白而润,脉如常。
熟悉条文或方证的同仁,一眼就能知道该予以何方;但细问六经为何,便会直述少阳,因为这一个方在方书中或大部分同仁的脑海中形成一个固定的归经--少阳。殊不知,我们常谓的辨六经,不是直接辨方证的六经,而是辨刻下脉症反应的六经;至于辨方证是依据刻下脉症反应的六经治疗法则、适证择方。
回到上面医案,我们通过脉症分析法,来看看刻下是否只有少阳一证?
【辨六经】患者刻下无恶寒、或发热并见,无肢体酸楚、或疼痛,无脉浮,无欲从表解之势,故排除表证。患者性情抑郁,胁肋不适--其脉症反应不在表(皮、肉、筋、骨),亦不在里(消化管道),则病在半表半里(胸、胁),其交争之势未见沉衰或不及,则辨为阳证,即六经为少阳。
患者习惯性便秘近两年,曾服大黄苏打片、麻子仁丸等药而缓解,但未能根除;现在症为:大便干结,二、三日一行,小溲黄少--细读可知该脉症反应集中反应于里(消化管道);从大便干结、小溲黄少可以解读出该病位交争之势较常人反应为太过,应为阳证,即六经辨为阳明。
[按]表里已别,阴阳已判,六经已成,但于此辨证并未结束,还得细辨每一个病位或每一经的具体为证如何,即辨病情或是热、或是寒、或是虚、或是实、或二三兼之。
【析八纲】该患者半表半里阳证仅为性情抑郁,胁肋不适;没有明显的热证、实证可辨,那么该患辨为阳证是否成立呢?胡希恕先生在《辨证施治概要》一文中述道:'以是,则所谓阳证,可有或热、或实、或亦热亦实、或不热不实、或热而虚者。’该患者恰属于不热不实而机能亢甚或太过者。
里阳证在该患者的具体病情是大便干结、小溲黄少;为什么会这样?透过脉症,分析可知小溲黄少,提示里热伤津;津液亏损,肠道失布,则大便干结、二三日一行。脉如常,舌苔薄白而润;白虽主热,但苔润,可知里虽热、但未至燥结成硬,此为热而不实之象,此亦系'阳微结3’;若里已实者,则苔黄而燥,或有黑刺之象。
【辨病因】苔润,为湿。
【立八法】半表半里阳证,宜取和法。
里阳热而不实之证,不实则不可下,里热唯取其清;津虚当取其补。
综上述其法应:和而清补。仲景书中多次提及:'外证未解,不可下也……(44条)。’'外证未除,而数下之,遂协热而利……(163条)。’半表半里与里相对而言,亦为外,其证不解,不可下;且此案热而不实,尚无可下之处。
[按]辨出六经,只能立其汗、吐、下、温四法;尚若不辨或不依据每一经病情的具体寒、热、虚、实多寡,那么往往差之毫厘,而失之千里。
[再按]尚若临床只注重六经进退(质变);而忽略脉症反应中的寒、热、虚、实多寡(量变),那么后果不堪设想。仅以此案为例,紧抓少阳阳明合病,绕过析辨寒热虚实,绕过据情立法;直接投以固化的少阳阳明合病方,若大柴胡汤、若小柴胡加芒硝汤、若小柴胡加大黄汤之类,恐患者下利不止、徒生协热之利。
【辨方证】虽前辨为少阳阳明合病,但通过析八纲、立八法可知:大柴胡汤不可用,小柴胡加芒硝汤、小柴胡加大黄汤不可取;胡希恕先生在讲解148条时明确提出:津液内竭的阳微结,汗、下均非所宜,只可与小柴胡汤通其津液,使胃气得和,大便自调。
辨病位: | 半 | 里 |
辨病性: | 阳 | 阳 |
辨病情: | 不热不实 | 热而不实 |
六经出: | 少阳 | 阳明 |
气血津变: | 津虚、湿 | |
立八法: | 和 | 清、补 |
辨方证: | 小柴胡汤 |
【案底】书柴胡15克、黄芩6克、党参6克、法半夏10克。炙甘草6克、生姜5片、红枣4枚,3剂。水煎去滓,再煎服。患者看了方药谓:过去所服方药总不离硝黄之类,而今方中未见泻下之品。张某颇感怀疑,索药而去。事隔3月,患者来诊,说服上药2剂后便秘好转,并将原方连服十余剂,大便转常,胁肋不适已除。嘱其保持情志舒畅,常食蔬菜。随访至今,未见复发。
[按]须知不是小柴胡汤属于少阳阳明方,而是患者刻下六经为少阳阳明合病。需知小柴胡汤不是治便秘专方,而是该患者刻下脉症符合小柴胡汤。
【总结】
1.辨六经,不是直接辨方证的六经,而是辨刻下脉症反应的六经。
2.辨方证是依据刻下脉症反应的六经治疗法则、适证择方。
3.辨六经八纲的时候不能辨病因,须在落实方证的时候结合。
附:《经方精义笔录》对<伤寒论>230条的解释
“阳明病,胁下硬满,不大便而呕,舌上白胎者,可与小柴胡汤。上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解”。 (230)
[释] 虽不大便,但舌苔不黄而白,里实不甚可知;况胁下硬满而呕,乃柴胡汤的确证;此为少阳阳明的并病,故可与小柴胡汤。清上焦的热结,则胸胁通畅,津液得下,胃气因和,大便自调,里和气运,身当濈然汗出,诸证均解也。
[按] 此证假若舌苔黄,则宜大柴胡汤下之,下之黄自去也。
<辨证要点>
症状:“阳明病,胁下硬满,不大便而呕,舌上白胎者”--“不大便而呕”,为阳明证,此呕主要是因热伤津、大便不通,腹气上逆作呕。“胁下硬滿”,为少阳证,但比“胸胁苦滿”为重,满且硬亦或有痛。“舌上白苔”,此白苔应干而不滑腻,滑腻者为湿,此白苔主热,但热而不实,若里已实者,则苔黄而燥,或有黑刺之象。
“上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解”--这是服小柴胡汤后,病解所以然的自注句。小柴胡汤不是发汗剂,言“身濈然汗出而解”者,乃“上焦得通,津液得下,胃气因和”的缘故。关键是上焦因热的结滞得以清除,才使胸胁得以通畅、胃气得以恢复,胃气和则津液得以正常运行而大便自调,里和便通是“汗出而解”的条件。
辨治:本条和上条都是少阳阳明并病,阳明病均未至里实的程度。阳明病表现,上条为“发潮热”、本条为“不大便而呕”;里不实的表现,上条是“大便溏,小便自可”、本条是“舌上白苔”。少阳病表现,上条为“胸胁滿不去”、本条为“胁下硬滿”。均以小柴胡汤治之,上条言“与小柴胡汤”,本条言“可与小柴胡汤”,论中“与”“可与”者,均带有斟酌之意,本条比上条入里较深。若少阳阳明并病,阳明病兼见里实者,如舌苔黄,心下急、呕不止,心下滿痛,大便干结等,则为大柴胡汤证了。
从本条和上条更当体会,小柴胡汤者既能解热消炎,复能去滞;既去胸胁苦满,又能和胃调理胃肠功能;其用甚广。
注:
1.病位、病性;病位,即脉症反应所集中反应的部位,可在表(皮、肉、筋、骨)、或里(消化管道)、或半(胸、胁两腔)、或二三兼之;病性,即患病机体与常人抗邪趋势相比的强弱,强者、太过者为阳,弱者、不及者为阴。
2.病情;即具体的为证反应。
3.阳微结:即津液内竭,而致的阳明微结证。
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