一图掌握“下利”的经方辨治思路

胡希恕经方医学

下利而有表证，表里并病，视其阴阳属性，应遵先表后里.或先里后表之法：表里合病，依法当合治之，此为正治。例如阳性病中，下利而有表证者，有汗者与桂枝汤加葛根；无汗者与葛根汤。下利不止、脉促、喘而汗出者，此里热雍盛，表亦未解当与葛根黄芩黄连汤清内外之热，喘利自止。如下利兼有表证小便不利而渴欲饮水者，宜与五苓散，利小便止利，两解其表里。若为中虚少热，下利不止、心下痞硬之协热利，与桂枝人参汤。下利而现少阴证者，此表阴证而兼下利，但未至下利清谷的少阴太阴并病的程度，可用白通汤。

下利，阳性病居多，且多有发热、腹痛。若不见表证，亦不见柴胡证者，多属黄芩汤证。若同时伴有呕逆(干呕，下利，发热)，偏于实者(有腹痛)，用黄芩加半夏生姜汤；偏于虚者(无腹痛而有心下痞硬)，用六物黄芩汤。此证若烦热较甚，进而心悸而烦者，更当用黄连汤治之。若此证属上热(热亢于上，脑中烦热)下寒(下利，心下痞硬)，食人即吐者，当以干姜黄芩黄连人参汤主之。

若下利而显柴胡证，即当用柴胡剂治之：有腹痛者，即以小柴胡汤加芍药治之，口干舌燥者更加石膏；无菌之肠炎，下利腹痛而胸胁满者，可用四逆散；如呕而下利，发热不止，脉数，无论便不便脓血(有似表证而服葛根汤，病无所去)，则可用大柴胡汤或合调胃承气汤更下之，有黏血便者，可合桂枝茯苓丸。

夏季常见流行的细菌性痢疾，多以里急后重、肛门灼热、腹痛、便脓血为主症者，主以白头翁汤加大黄治之，腹痛要加芍药；若脉滑而实，此未欲止也，或有呕，光用白头翁汤还不行，多合大柴胡汤治之。

另外，有一种痢疾俗谓“红水痴”，也属细菌性痴疾的一种，类似于霍乱，着实厉害，转眼之间人即虚脱，治之之法可采用白头翁汤加阿胶、甘草，也有用大柴胡汤加桂枝茯苓丸复合大黄牡丹皮汤的机会。要之，此种病不能总泻，必须兼祛热才行。

还有一种所谓“噤口痢”者，病人不想吃，也吃不下东西亦属难治，故有痢怕噤口之说，治之之法有用小柴胡汤的机会或加石膏。要在不可下，此证多呕，呕多者不可下，有可下之证也不可下。

肠炎之为病，比较单纯，主症为肠鸣，下利不止，或大便溏，呕，心下痞或心下痞硬者，均主以三泻心汤，于此述之虽简，但实为吾人常用之良方，不可忽之，当于仲景书中求其异同。

关于下利，最后要提及的是虚寒阴证。凡下利胀满，汗出或呕吐，因亡津液而致四肢厥冷者，均主以四逆汤。少阴太阴并病，至下利清谷，虚寒在里而致厥逆，主以通脉四逆类。里有水饮，下利而心悸、头眩者，主以真武汤。下利腹痛，便脓血，脉微迟而毫无热象者，可用桃花汤。久泻不收、无脓血者，赤石脂禹余粮汤主之。久泻，虚寒在里，慢性休息痢者，乌梅丸可用。

总之，对于下利，要慎辨阴阳，谨于补泻，倒施妄为，为害非浅。

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